3. pants

Maksājumu dokumenti uz _____ lp.

Ar parakstu apliecinu, ka deklarācijā norādītie izdevumi ir pilnīgi un pareizi.

(vārds, uzvārds) (paraksts) (datums)Deklarācijas pielikums

Maksājumu dokumenti

(aizpilda atsevišķi par katru ārstniecības epizodi)

Ārstniecības izdevumu deklarācijā norādītās veselības aprūpes epizodes Nr. ______

Nr.

p. k.Saņemtais veselības aprūpes

pakalpojumsMaksājumu apliecinošais

dokuments, Nr.Pieprasītā summa (euro) Kopā (vārds, uzvārds) (paraksts) (datums)

2.pielikums

Ministru kabineta

2013.gada 5.novembra noteikumiem Nr.1268

Pacienta veselībai vai dzīvībai nodarītā kaitējuma (arī morālā kaitējuma) noteikšanas kritēriji un metodika(Pielikums MK 18.05.2021. noteikumu Nr. 311 redakcijā)