1. pants

Personas vārds, uzvārds 2. Personas kods 3. Deklarētā dzīvesvieta 4. Izglītība/profesija 5. Darba pieredze tiek norīkots(-a) uz veselības pārbaudi.

1. tabula

Aizpilda Nodarbinātības valsts aģentūras darbinieks

Aizpilda arodslimību ārsts

Paredzamie kaitīgie darba vides faktori

Atzinums par personas veselības stāvokļa atbilstību darbam ar veselībai kaitīgiem darba vides faktoriem1

kaitīgā faktora kods1

atbilst2

neatbilst2

piezīmes2

1.

Ķīmiskie faktori_______________________________________

1.

2.

Saskare ar putekļiem_______________________________________

2.

3.

Temperatūras izmaiņas (pazemināta/paaugstināta temperatūra)4.4.

4.

Troksnis4.5.

5.

Vibrācija4.7.

6.

Fiziskas pārslodzes smagumu pārvietošana bez mehāniskām palīgierīcēm, smaguma celšana un noturēšana4.9.1.

7.

Fiziskas pārslodzes darbs piespiedu pozā ilgāk nekā 50 % no darba laika, lokāls muskuļu sasprindzinājums, tai skaitā stāvot kājās4.9.2.

8.

Fiziskas pārslodzes biežas kustības, ātra pārvietošanās, kas prasa izteiktu fizisku piepūli ilgāk nekā 50 % no darba laika, tai skaitā iešana, skriešana, braukšana ar velosipēdu4.9.3.

2. tabula

Aizpilda Nodarbinātības valsts aģentūras darbinieks

Aizpilda arodslimību ārsts

Paredzamie kaitīgie darba vides faktori

Atzinums par personas veselības stāvokļa atbilstību darbam ar veselībai kaitīgajiem darba vides faktoriem1

kaitīgā faktora kods1

atbilst2

neatbilst2

piezīmes2

1.

Fiziskas pārslodzes bieža, periodiska, atkārtota noliekšanās ilgāk nekā 50 % no darba laika4.9.4.

2.

Fiziskas pārslodzes biežas, monotonas, atkārtotas kustības; darbs, kas saistīts ar ilgstošu un intensīvu lokālu muskuļu sasprindzinājumu, tai skaitā darbs ar rokām un rokas instrumentiem ilgāk nekā 50 % no darba laikā4.9.5.

3.

Paaugstināts redzes sasprindzinājums, tai skaitā sīku detaļu saskatīšana4.10.

4.

Darbs ar datoru (darbs ar displejiem un darbstacijām)4.11.

5.

Nakts darbs5.1.

6.

Augsts psihoemocionālais stress darbā, tai skaitā psihoemocionāla pārslodze5.3.

7.

Citi darba vides riska faktori_______________________________________

3. tabula

Aizpilda Nodarbinātības valsts aģentūras darbinieks

Aizpilda arodslimību ārsts

Paredzamie kaitīgie darba vides faktori

Atzinums par personas veselības stāvokļa atbilstību darbam ar veselībai kaitīgajiem darba vides faktoriem1

kaitīgā faktora kods1

atbilst2

neatbilst2

piezīmes2

1.

Darbs augstumā31.1.

Darbs 1,5 m 5 m augstumā1.

1.2.

Darbs 5 m augstumā un augstāk2.

Nodarbinātības valsts aģentūras darbinieks

Amats _______________________________________

Vārds, uzvārds, paraksts ____________________________

_________________________________________________

Datums _____________________

Norīkots pie ģimenes ārsta tālākiem izmeklējumiem un ārstēšanai (atbilstošo atzīmēt):

JĀ/NĒ

Papildu piezīmes

________________________________________________

________________________________________________

Saņemts ģimenes ārsta izraksts no personas ambulatorās kartes (atbilstošo atzīmēt):

JĀ/NĒ

Nepieciešams nosūtījums profesionālās piemērotības noteikšanai (atbilstošo atzīmēt):

JĀ/NĒ

Arodslimību ārsts __________________________________

Vārds, uzvārds, paraksts ____________________________

_________________________________________________

Datums _____________________

Ārstniecības iestādes zīmogs

Piezīmes.

1 Atbilstoši Ministru kabineta 2009. gada 10. marta noteikumu Nr. 219 "Kārtība, kādā veicama obligātā veselības pārbaude" 1. pielikumam.

2 Tiek vērtēta veselības stāvokļa atbilstība darbam tikai ar pieminētajiem darba vides riska faktoriem un neietver atkarības no psihotropām vielām izvērtēšanu.

3 Atbilstoši Ministru kabineta 2009. gada 10. marta noteikumu Nr. 219 "Kārtība, kādā veicama obligātā veselības pārbaude" 2. pielikumam.

Labklājības ministrs Uldis Augulis