5. pants

SADAĻA PROJEKTA IESNIEGUMA IESNIEDZĒJA APLIECINĀJUMS

Es, iepriekš noteiktā projekta

iepriekš noteiktā projekta nosaukums

iesnieguma iesniedzēja

projekta iesnieguma iesniedzēja nosaukums

atbildīgā amatpersona,

vārds, uzvārds

amata nosaukums

ar parakstu apliecinu, ka:

1. projekta iesnieguma iesniedzējs ir iepazinies ar visiem programmas līdzfinansējuma saņemšanas nosacījumiem, kas ir noteikti normatīvajos aktos par Eiropas Ekonomikas zonas finanšu instrumenta un Norvēģijas finanšu instrumenta 2009.-2014.gada perioda vadību un Eiropas Ekonomikas zonas finanšu instrumenta programmas LV04 "Kultūras un dabas mantojuma saglabāšana un atjaunināšana" (turpmāk programma) īstenošanu, un projekta īstenošanas gaitā apņemas tos ievērot;

2. projekta iesnieguma iesniedzējs uzņemas atbildību par projekta īstenošanu un vadību, kā arī par projekta rezultātiem;

3. projekta iesnieguma iesniedzējs atbild par to, ka projekts tiks īstenots sabiedrības interesēs, ievērojot labas pārvaldības, dzimumu līdztiesības un videi draudzīgas darbības principus, kā arī veicinot ekonomisko un sociālo ilgtspēju;

4. projekta iesnieguma iesniedzējam nav nodokļu un valsts sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu parādu;

5. projekta iesnieguma iesniedzējs nav veicis krāpšanas, korupcijas vai jebkādas citas pretlikumīgas darbības;

6. projekta iesnieguma iesniedzējam nav neatbilstoši veikto izdevumu maksājumu parādu citos projektos, kas finansēti no Eiropas Savienības politiku instrumentu un pārējās ārvalstu finanšu palīdzības programmām vai valsts vai pašvaldību budžeta;

7. projekta iesnieguma iesniedzējam ir pieejami stabili un pietiekami finanšu līdzekļi un citi resursi, lai noteiktajā apmērā nodrošinātu savu iepriekš noteiktā projekta līdzfinansējuma daļu un/vai priekšfinansēšanu (ja attiecināms), kā arī projekta īstenošanas nepārtrauktību;

8. projekta iesnieguma iesniedzējs apņemas nodrošināt programmas publicitātes prasību ievērošanu ar projekta īstenošanu saistītajās aktivitātēs un informatīvajos materiālos;

9. projekta iesnieguma iesniedzējs apņemas saglabāt visu ar projekta īstenošanu saistīto dokumentāciju vismaz piecus gadus pēc projekta noslēguma pārskata apstiprināšanas, kā arī piekrīt Latvijas vai donorvalstu institūciju pārstāvju kontrolēm un auditiem projekta īstenošanas laikā vai piecu gadu periodā pēc projekta noslēguma pārskata apstiprināšanas;

10. projekta iesnieguma iesniedzējs ir atbildīgs par programmas apsaimniekotājam sniegto ziņu pareizību un precizitāti;

11. projekta īstenošanai pieprasītais programmas līdzfinansējums tiks izmantots saskaņā ar projekta aprakstu;

12. nav zināmu iemeslu, kādēļ šo projektu nevarētu īstenot vai kas varētu aizkavēt tā īstenošanu, un apstiprinu, ka projektā noteiktās saistības iespējams veikt normatīvajos aktos par programmas īstenošanu noteiktajos termiņos;

13. projektā plānotās darbības netiek, nav finansētas un netiks finansētas vai līdzfinansētas no citiem Eiropas Savienības finanšu avotiem, kā arī nepārklājas ar darbībām, kuras finansē citu Eiropas Savienības fondu aktivitāšu un citu finanšu instrumentu ietvaros, tādējādi novēršot iespējamību, ka tiek saņemts dubults līdzfinansējums viena un tā paša projekta vai atsevišķu projekta aktivitāšu īstenošanai;

14. projekta iesnieguma iesniedzējs projekta izmaksu sadārdzinājuma gadījumā no saviem līdzekļiem apņemas nodrošināt papildus nepieciešamo finansējumu;

15. projekta iesniegumam pievienotās dokumentu kopijas atbilst manā rīcībā esošiem dokumentu oriģināliem un projekta iesnieguma elektroniskā versija atbilst iesniegtā projekta iesnieguma oriģinālam;

16. projekta iesnieguma latviešu valodas versija atbilst tās angliskajam tulkojumam.

Apzinos, ka nepatiesas apliecinājumā sniegtās informācijas gadījumā administratīva un finansiāla rakstura sankcijas var tikt uzsāktas pret minēto juridisko personu projekta iesniedzēju.

Vārds, uzvārds

Paraksts*

Datums*

*Dokumenta rekvizītus "Paraksts" un "Datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajos aktos par elektronisko dokumentu noformēšanu noteiktajām prasībām.

Projekta iesnieguma veidlapas tulkojums angļu valodā

European Economic Area Financial Mechanism 2009 2014 Programme LV04 "Conservation and Revitalization of Cultural and Natural Heritage" small grant scheme "Cultural exchange" project applicationTitle of the project:

Project applicant:

Filled by the programme operator:

Project application registration number:

Date of submission of the project application:

1.BASIC INFORMATION ABOUT THE PROJECT APPLICANT

1.1. Project applicant:

1.1. 1. Title of the project applicant:

1.1.2. Project applicant registration number:

1.1.3. Address:

Street

City, district

Postal index

1.1.4. Contacts:

Phone number

E-mail

Name, Surname

1.1.5. Responsible official:

Name, Surname

Position

Phone number

E-mail

1.1.6. Contact person:

Name, Surname

Phone number

E-mail

1.2.

The type of project applicant:

State culture institution

Municipality

Municipality institution

Association or foundation

1.3.The previous experience and project implementation capacity of the project applicant and project partner(s) (Not more than 3000 characters):

1.4.The role of project partner in project and the reasons of involvement with the project: (Not more than 6000 characters):

2.PROJECT DESCRIPTION

2.1.Project summary: (Not more than 1000 characters)

2.2. Explanation of the need for the project (Not more than 2000 characters)

2.3.Description of project activities, the relation to the project objective (Not more than 1000 characters)

2.4.Project objective (Not more than 1000 characters)

2.5. Description of project activities:

Nr.

Activity

Detailed activity description (Describe planned activities, place of activities and the duration)

2.6. Project implementation schedule:

Nr.

Activity

Project implementation (quarters)

2014.g.

2015.g

2016.g.

I

II

III

IV

I

II

III

IV

I

2.7. Planned duration of the project (months):

2.8. Project results:

Nr.

Result

Indicator

Description

Indicator

Information

Evaluation value

Target value

2.9. Project sustainability (Not more than 2500 characters)

2.10. Evaluation of risks:

Nr.

p.k.

Risk description.

Risk evaluation

Risk prevention measures

Probability

Impact

2.11. The creativity and novelty of the proposed project activities: (Not more than 4000 characters)

2.12. Project's contribution to promotion of cultural diversity, tolerance and inter-cultural dialogue, and the synergy of different culture areas: (Not more than 4000 characters)

2.13. Project's contribution to horizontal priorities: (Not more than 3000 characters)

Good governance

Environmental considerations

Economic sustainability

Social sustainability

Equal opportunities

2.14. Project personal and management qualification and experience: (Not more than 2000 characters)

2.15. The linkage between project applicant's sphere of regular activities, planned cooperation and created cultural; product/service: (Not more than 3000 characters)

2.16. Publicity plan:

Objective of the publicity plan:

Strategy and target groups:

Means of communication:

Involved organizations:

Contact person:

Planned information and publicity activities:

Nr.

Activity/event

Short description

Target group

Date of activity

Place of activity

Responsible/involved institutions

The evaluation of activities/events

2.17. Project applicant's other implemented and produced projects, for which it is receiving or is planning to receive state and/or European Union or other funding from public budget or other financial instruments (if there is none, please do write it).

Nr.

Funding

Project's title and number

Amount of funding (euro)

Total costs (euro)

Eligible costs

Project duration

3.PROJECT'S FINANCE INFORMATION

3.1. Sources of funding:

3.1.1. Total eligible costs (euro)

3.1.2. Programme co-financing (euro)

3.1.3. Project applicant's co-financing (euro)

3.1.4. Amount of programme co-financing (%)

3.1.5. Amount of Project applicant's co-financing(%)

3.2. Project's budget:

3.2.1. Detailed budget:

Nr.

Activity

Type of costs

Unit

Amount of units

Unit cost

Total costs, euro (A) = (B)+(C)

Programme cofinancing, euro (B)

Project applicant's cofinancing, euro (if applicable) (C)

Costs by year, euro

2014

2015

2016

Project applicant (Title)

Project partner (Title)

Total:

3.2.2. Project summary:

Nr.

p.k.

Type of costs

Project applicant

Project partner

Total amount

euro

1.

Project administration costs (up to 10% of total costs):

1.1.

Costs of project implementation personal

1.2.

Office expenses

1.3.

Communication costs

1.4.

Travel allowance related to project administration

2.

Consultant, expert and lector costs

3.

Information and publicity costs

4.

Costs of the organizing and participation in international cultural and arts events and experience exchange

4.1.

Author's fees

4.2.

Development of audiovisual materials

4.3.

Costs related to participation in and organization of cultural and arts events

4.4.

Costs of renting premises and equipment for organizing or participating in cultural and arts events

4.5.

Travel and accommodation costs related to participation in and organizing cultural and arts events

4.6.

Service charges for art and cultural events

4.7.

Other costs related to project implementation and achievement of project objectives

5.

Costs of cooperation events (exchange of experience events, trainings, conferences, seminars)

5.1.

Donor and beneficiary country expert costs

5.2.

Costs of organizing cooperation events

5.3.

Translation costs related to organizing cooperation events

5.4.

Donor and beneficiary country expert travel and accommodation costs

5.5.

In the project implementation involved Latvian project personal and expert travel and accommodation costs

6.

Audit costs for project partners registered in donor states and beneficiary states

TOTAL:

4.BASIC INFORMATION ABOUT THE PROJECT PARTNER

4.1. Information about the project partner:

4.1. 1.Title of the project partner:

Latvian

English

4.1.2. Registration Nr.:

4.1.3. Website:

4.1.4. Address:

Street

City, district

Postal index

Country

4.1.5. Responsible official:

Name, Surname

Position

Phone number

E-mail

4.1.6. Contact person:

Name, Surname

Position

Phone number

E-mail

4.2. The role of the project partner in project and motivation for involvement: Please describe the selection of project partner(s), the amount of project partners and their role and functions in the project. Describe the activities in which the project partner will be involved and describe the planned model of cooperation and the functions of project applicant and project partner in the model. (Not more than 6000 characters)

Kultūras ministra vietā tieslietu ministrs Jānis Bordāns

3.pielikums

Ministru kabineta

2013.gada 3.septembra noteikumiem Nr.763

Grantu shēmas "Kultūras mantojuma saglabāšana" projektu iesniegumu vērtēšanas kritēriji