19. pants

Apliecinu, ka iesniegumā norādītā informācija, iesniegumam pievienotie dokumenti un cita informācija ir pilnīga un patiesa un tā atbilst normatīvajos aktos par farmaceitiskās darbības licencēšanu noteiktajām prasībām:

19.1. vārds un uzvārds 19.2. amats 19.3. adrese 19.4. tālrunis, fakss, e-pasts (vieta, datums) (paraksts)

(paraksta persona, kurai ir pārstāvības tiesības)Piezīme. Dokumenta rekvizītu "paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

6. pielikums

Ministru kabineta

2025. gada 1. jūlija

noteikumiem Nr. 410

Speciālā atļauja (licence)

(speciālās atļaujas (licences) veids)Latvijas Republika

Zāļu valsts aģentūra

(adrese, reģistrācijas numurs, tālruņa un faksa numurs)Rīgā

Licence Nr. _________

Firma vai saimnieciskās darbības veicējs (firma (saimnieciskās darbības veicējam vārds un uzvārds) un farmaceitiskās darbības vietas nosaukums, ja tie ir atšķirīgi, komersantam reģistrācijas numurs un komersanta veids)Komersanta juridiskā adrese (saimnieciskās darbības veicējam deklarētās dzīvesvietas adrese) Farmaceitiskās darbības vietas adrese(-es) (aptiekai aptiekas filiāles adreses, zāļu lieltirgotavai zāļu lieltirgotavas nodaļas adreses, ja tādas ir)Atbildīgā amatpersona vai aptiekas vadītājs (aptiekas vadītāja, zāļu lieltirgotavas atbildīgās amatpersonas vārds un uzvārds) Lēmuma par licences izsniegšanu (pārreģistrēšanu)

pieņemšanas datums, vieta un lēmuma numurs Licence derīga līdz Zāļu valsts aģentūras direktors (vārds, uzvārds) (paraksts)Datums _______________

Licences pielikumi un pielikumu lapu skaits Piezīme. Dokumenta rekvizītu "paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

7. pielikums

Ministru kabineta

2025. gada 1. jūlija

noteikumiem Nr. 410

LATVIJAS REPUBLIKA

ZĀĻU VALSTS AĢENTŪRA

REPUBLIC OF LATVIA

STATE AGENCY OF MEDICINES

(adrese, reģistrācijas numurs, tālruņa numurs,

faksa numurs, e-pasta adrese) (address, registration number, phone number, fax number, e-mail)

SPECIĀLĀ ATĻAUJA (LICENCE) CILVĒKIEM PAREDZĒTO ZĀĻU IZPLATĪŠANAI VAIRUMTIRDZNIECĪBĀ

AUTHORISATION FOR WHOLESALE DISTRIBUTION OF MEDICINAL PRODUCTS FOR HUMAN USE1. Speciālās atļaujas (licences) numurs Number of authorisation 2. Speciālās atļaujas (licences) īpašnieka komersanta firma vai saimnieciskās darbības veicēja nosaukums

Firm of authorisation holder 3. Speciālās atļaujas (licences) īpašnieka juridiskā adrese

Legally registered address of authorisation holder 4. Farmaceitiskās darbības vietas(-u) adrese(-es)

Address(es) of site(s) (norāda visu reģistrēto farmaceitiskās darbības vietu adreses)

(Addresses of all sites should be listed if not covered by separate authorisations) 5. Speciālās atļaujas (licences) joma (aizpildīt attiecībā uz katru 4. punktā minēto farmaceitiskās darbības vietu)

Scope of authorisation (complete for each site under paragraph 4) 6. Speciālās atļaujas (licences) izsniegšanas juridiskais pamatojums

Legal basis for authorisation 7. Zāļu valsts aģentūras atbildīgā amatpersona

Name of responsible officer of the competent authority of the member state granting the wholesaling authorisation (vārds, uzvārds) 8. Paraksts Signature 9. Datums Date Speciālajai atļaujai (licencei) pievienotie pielikumi:Annexes attached:

- 1. pielikums. Speciālās atļaujas (licences) darbības joma zāļu izplatīšanai vairumtirdzniecībā

Annex 1. Scope of Wholesaler Distribution Authorisation (Licence)

Farmaceitiskās darbības vietas nosaukums un adrese

Name and address of the site

(Darbības jomu atzīmēt ar X)

(Scope notes with X)