6. pants

Cita informācija (smaga blakusslimība, alerģija, paaugstināta jutība pret kādām zālēm, grūtniecība)7. Informācija par personas ārstuAtļauju Zāļu valsts aģentūrai sazināties ar ģimenes ārstu vai citu ārstniecības personu (tajā skaitā ārstu, kuram tika sniegta informācija par konstatēto zāļu blakusparādību), lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, kā arī informāciju par personas veselības stāvokli un lietotajām zālēm. Jā, ar ģimenes ārstu Jā, ar citu ārstniecības personu

(ārstniecības personas vārds, uzvārds)

Jā, citu Neatļauju

(ārstniecības personas prakses nosaukums, kontaktinformācija)

Man nav zināms personas ģimenes ārsts/cita ārstniecības personaZiņotāja paraksts

Datums

(vārds, uzvārds)

(dd./mm./gggg.)

Parakstot ziņojumu, atļauju Zāļu valsts aģentūras darbiniekiem sazināties ar mani, lai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju un uzdotu nepieciešamos papildu jautājumus.

Dokumenta rekvizītu "Ziņotāja paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

Veselības ministre I.Circene