11. pants

Valsts sabiedrība ar ierobežotu atbildību "Bērnu klīniskā

universitātes slimnīca"."

3. pielikums

Ministru kabineta

2024. gada 9. janvāra

noteikumiem Nr. 20

"9. pielikums

Ministru kabineta

2000. gada 26. septembra

noteikumiem Nr. 330

Atteikums no vakcinācijas

Atteikums no vakcinācijas

(bērnam)

Obligāti aizpildāmie

lauki ir atzīmēti ar zvaigznīti (*)

Pacienta vārds,

uzvārds (*)

Pacienta

dzimšanas datums (*)

Likumiskā

pārstāvja/pilnvarotās personas vārds, uzvārds

Ārstniecības

personas vārds, uzvārds (*)

Ārstniecības iestādes nosaukums, adrese, tālruņa

numurs (*)

Ārsts vizītes laikā

izskaidroja, ka bērnam jāsaņem šāda vakcīna(-as) (*) (atzīmēt

atbilstošo):

Rekomendēts

Vakcīna

pret

Atsakos

difteriju, stingumkrampjiem, garo

klepu, poliomielītu, b tipa Haemophilus influenzae

infekciju, B hepatītu

difteriju, stingumkrampjiem, garo

klepu, poliomielītu, b tipa Haemophilus influenzae

infekciju

pneimokoku infekciju

rotavīrusu infekciju

masalām, masaliņām, epidēmisko

parotītu

difteriju, stingumkrampjiem, garo

klepu, poliomielītu

difteriju, stingumkrampjiem, garo

klepu

difteriju, stingumkrampjiem

cilvēka papilomas vīrusa

infekciju

vējbakām

B hepatītu

tuberkulozi

sezonālo gripu

ērču encefalītu

trakumsērgu

Covid-19

Vizītes laikā ārsts

skaidri un nepārprotami informēja par bērnam rekomendēto vakcīnu,

vakcīnnovēršamām infekcijas slimībām un to profilaksi. Man bija

iespēja uzdot visus interesējošos jautājumus par rekomendēto

vakcīnu, un ārsts sniedza uz tiem atbildes.

Esmu informēts/-a

par:

mērķi un nepieciešamību vakcinēt

bērnu ar rekomendēto vakcīnu(-ām) (*)

rekomendētās vakcinācijas

priekšrocībām (*)

iespējamajiem riskiem, bērnam

nesaņemot rekomendēto vakcīnu (*)

Neraugoties uz man

sniegto informāciju, es atsakos vakcinēt bērnu, jo (norādīt

apsvērumus/pamatojumu):

Šis atteikums neliedz

bērnam vakcinēties turpmāk.

14 gadu vecumu sasniedzis

pacients ir tiesīgs patstāvīgi lemt par savu ārstniecību. No 14

gadu vecuma nepilngadīga pacienta vakcinācija ir pieļaujama, ja

saņemta pacienta piekrišana.

Pacienta/likumiskā pārstāvja/pilnvarotās personas paraksts

(*)

Datums (*)

Ārstniecības

personas paraksts (*)

Datums (*)

Atteikums no vakcinācijas

(pieaugušajam)

Obligāti aizpildāmie

lauki ir atzīmēti ar zvaigznīti (*)

Pacienta vārds,

uzvārds (*)

Pacienta

dzimšanas datums (*)

Likumiskā pārstāvja

vārds, uzvārds

Ārstniecības

personas vārds, uzvārds (*)

Ārstniecības iestādes nosaukums,

adrese, tālruņa

numurs (*)

Ārsts vizītes laikā

izskaidroja, ka man jāsaņem šāda vakcīna(-as) (*) (atzīmēt

atbilstošo):

Rekomendēts

Vakcīna

pret

Atsakos

difteriju, stingumkrampjiem

difteriju, stingumkrampjiem, garo

klepu (grūtniecēm)

sezonālo gripu

trakumsērgu

Covid-19

Vizītes laikā ārsts

sniedza informāciju par rekomendēto vakcīnu un vakcīnnovēršamām

infekcijas slimībām un to profilaksi. Man bija iespēja uzdot

visus interesējošos jautājumus par rekomendēto vakcīnu, un ārsts

uz tiem sniedza atbildes.

Esmu informēts par:

mērķi un nepieciešamību

vakcinēties ar rekomendēto vakcīnu(-ām) (*)

rekomendētās vakcinācijas

priekšrocībām (*)

iespējamajiem riskiem, nesaņemot

rekomendēto vakcīnu (*)

Neraugoties uz man

sniegto informāciju, es atsakos no vakcinācijas, jo (norādīt

apsvērumus/pamatojumu):

Šis atteikums neliedz

vakcinēties turpmāk.

Pacienta/likumiskā pārstāvja paraksts (*)

Datums (*)

Ārstniecības

personas paraksts (*)

Datums (*)

"