7. pants

Payment confirmation receipt

Izsniegšanas vieta un datums:

Place and date of issue

Izsniedzējiestāde un pilnvarotas personas paraksts:

Issuing authority and

signature of duly authorized official

Zīmogs/Official seal

Riga

Registry of Seamen

Izziņas

derīguma termiņš

Date of expiry of certificate

paraksts/signature

paraksta atšifrējums/

name of duly authorized official

LATVIJAS JŪRNIEKU

REĢISTRS/LATVIAN REGISTRY OF SEAMEN:

Katrīnas

iela 2a, Rīga, LV-1045, Latvija

tālrunis/phone +371 67099419

e-pasts/e-mail: jr@lja.lv; verify@lja.lv;

https://www.lja.lv/

Piezīmes.

1 Norāda valsti/indicate the country.

2 Izvēlas atbilstošo konvenciju, saskaņā ar

kuru izdots kompetences sertifikāts vai prasmju

sertifikāts/choose the Convention according to which

certificate of competency or certificate of proficiency has

been issued.

3 Kompetences sertifikāts vai prasmju

sertifikāts/certificate of competency or certificate of

proficiency."

3. pielikums

Ministru kabineta

2026. gada 24. februāra

noteikumiem Nr. 78

"15. pielikums

Ministru kabineta

2005. gada 22. novembra

noteikumiem Nr. 895

Iesnieguma paraugs

kvalifikācijas sertifikāta atzīšanas apstiprinājuma

saņemšanai

Latvijas Jūras administrācijas

Jūrnieku reģistram

Maritime Administration of Latvia, Registry of

Seamen

Iesniegums kvalifikācijas

sertifikāta atzīšanas apstiprinājuma

saņemšanai

Application for an Endorsement Attesting

the Recognition of a Certificate

(Šī nav izziņa par iesnieguma

pieņemšanu un nedod tiesības tikt nodarbinātam uz kuģiem/

This is not a Certificate of Receipt of Application and does

not give the right to be employed on ships)

Ziņas par

pretendentu

Candidate's information

Vārds

Name

Uzvārds

Surname

Personu apliecinoša dokumenta

Nr.

Personal Identification document No.

Dzimšanas datums

Date of birth

Dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasts

Home address, phone number, e-mail

Lūdzu izsniegt kompetences sertifikāta vai prasmju

sertifikāta, kurš izsniegts

I hereby apply for Endorsement

attesting the recognition of a certificate issued by

, atzīšanas

apstiprinājumu

(izdevējvalsts/issuing/Government)

(kompetences sertifikātā vai prasmju sertifikātā

norādītā kvalifikācija/

capacity of the certificate of competency or the

certificate of proficiency)

Pievienoju šādu dokumentu

kopijas:

The copies of following documents

are enclosed:

Nr.

p. k.

Dokuments/Document

Atzīmēt (X), ja

pievienots/

Mark (X) if enclosed

1.

Personu apliecinošs

dokuments/Personal Identification document

2.

Kompetences sertifikāts un

apstiprinājums/Certificate of Competency and

Endorsement

3.

Prasmju sertifikāts, izsniegts

saskaņā ar STCW V/1-1 un V/1-2 (ja tāds ir)/

Certificate of Proficiency, issued according to

STCW V/1-1 and V/1-2 (if applicable)

4.

Jūrnieka medicīniskais

sertifikāts/Seafarer's Medical Certificate

5.

Viena fotogrāfija (3,5 x 4,5

cm) vai pretendenta sejas digitālais attēls/One photo

(3,5 x 4,5 cm) or face digital image

6.

Citi dokumenti/Other

documents

Nepatiesu ziņu sniegšanas gadījumā

paredzēta atbildība saskaņā ar Latvijas Republikas

normatīvajiem aktiem. Latvijas Jūras administrācijas Jūrnieku

reģistrs, pārbaudot pretendenta dokumentu autentiskumu un

derīgumu, pieprasa informāciju dokumentu izdevējiestādēm un

citu valstu kompetentajām iestādēm, izmantojot elektronisko

pastu.

In case of untruthful information

the responsibility is provided by the laws and regulations of

the Republic of Latvia. The Registry of Seamen of the Maritime

Administration of Latvia verifying the authenticity and

validity of candidate's documents, requests information from

the issuing authorities of documents and competent authorities

of other countries via electronic mail.

Kuģa īpašnieka pārstāvis ar parakstu apliecina, ka ārvalstī

sertificēts kuģa kapteinis, vecākais stūrmanis, vecākais

mehāniķis, kā arī otrais mehāniķis, kurš pretendē uz

kompetences sertifikāta atzīšanas apstiprinājuma saņemšanu,

pārzina Latvijas Republikas tiesību normas jūrniecības

nozarē.

By signing this application, the

ship-owner's representative confirms that the ship's master,

chief officer, chief engineer officer and second engineer

officer certified abroad (in a foreign country) and applying

for the issue of Endorsement attesting the recognition of a

certificate of competency has a good knowledge of maritime

legislation norms of the Republic of Latvia.

Iesniegšanas datums*/

Date of application

Kuģa

īpašnieka pārstāvja vārds, uzvārds un paraksts*/

Name, surname and signature of the ship-owner's

representative

Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "iesniegšanas

datums" un "paraksts" neaizpilda, ja

elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem

aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

Note: * the document particulars

'date of application' and 'signature' shall not be completed,

if the electronic document has been drawn up in accordance with

the laws and regulations regarding the drawing up of electronic

documents.

Latvijas Jūrnieku reģistra

ieraksti

For remarks of personnel of Latvian Registry of

Seamen

Sertificēšanas daļas

inspektors/-e

Izsniegts atzīšanas

apstiprinājums Nr.

Paraksts

Izsniegšanas datums

Vārds, uzvārds

Derīguma termiņš

Datums

Izziņa Nr.

Iesnieguma reģistrācijas

Nr.

Izsniegšanas datums"