76. pants

Izteikt 4.pielikumu šādā redakcijā:

"4.pielikums

Ministru kabineta

2007.gada 26.jūnija

noteikumiem Nr.416

LATVIJAS REPUBLIKA

ZĀĻU VALSTS AĢENTŪRA

(adrese, reģistrācijas

numurs, tālruņa un faksa numurs)

Rīgā

Nr.

(datums)

Eiropas

Ekonomikas zonas valstī reģistrētu, bet Latvijas Republikā

nereģistrētu zāļu izplatīšanas atļauja

Pamatojoties uz Zāļu valsts aģentūras __________ lēmumu

Nr.______ par atļaujas izsniegšanu Eiropas Ekonomikas zonas

valstī reģistrētām, bet Latvijas Republikā nereģistrētām zālēm,

sabiedrības veselības aizsardzības dēļ Latvijas Republikā atļauts

izplatīt šādas zāles:

Zāļu nosaukums, forma,

stiprums vai koncentrācija un skaits iepakojumā

Aktīvās (aktīvo) sastāvdaļas

(sastāvdaļu) starptautiskais nosaukums

Tirdzniecības atļaujas

īpašnieks (nosaukums, adrese, valsts)

Eiropas Savienības

dalībvalsts vai Eiropas Ekonomikas zonas valsts, kura

piešķīrusi tirdzniecības atļauju (reģistrācijas

apliecību)

Zāļu ražotājs, valsts

ATĶ

kods

Identifikācijas numurs

Izplatīšanas nosacījums

1

2

3

4

5

6

7

8

Atļauja ir spēkā piecus gadus pēc lēmuma pieņemšanas.

Atļauja ir derīga līdz

(datums)

Zāļu valsts aģentūras direktors

(paraksts)

Z.v.

Piezīmes.