6. pants

Ja zāļu paraugu pētniecība vai izstrādes pārbaude vai

standartparaugu testēšana paredzēta citā valstī:

6.1. attiecīgās valsts kompetentās iestādes izsniegta

atļauja vai apliecinājums vai kompetentās iestādes

publiski pieejama informācija (piemēram, vai komersantam

ir spēkā esoša speciālā atļauja (licence), kas ļauj

iegādāties konkrētās zāles), ka iesniedzēja norādītais

zāļu paraugu saņēmējs ir tiesīgs saņemt zāļu paraugus

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

6.2. saņēmēja nosaukums

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

(identifikācijas numurs attiecīgās valsts uzņēmumu

reģistrā vai nodokļu maksātāju reģistrā)

6.3. adrese, speciālās atļaujas (licences) numurs (ja

tāds ir), pētījuma identifikators (ja tāds ir)

_____________________________________________

Es,

(vārds, uzvārds, atbildīgās

amatpersonas (pretendenta pilnvarotā pārstāvja) amats)

apliecinu, ka manis sniegtās ziņas ir patiesas.

Atbildīgā amatpersona

(pretendenta pilnvarotais pārstāvis)

(amats, vārds, uzvārds,

paraksts)

Datums

(iesnieguma saņemšanas datums

Zāļu valsts aģentūrā)

Piezīmes.