15. pants

Līdz 2015. gada 31. decembrim saņemtās

neefektīvās ārstēšanas kursā izmantotie

medikamenti/ārstēšanas shēmas

kods5 (ja ir anamnēzē)

Cits

(norādīt)

III.

Ārstēšana

16.

Ārstu konsīlijs

16.1. konsīlija datums (dd. mm.

gggg.)

. . .

16.2. konsīlija slēdziens

(1 - nozīmēta etiotropā ārstēšana; 2 -

ārstēšana nav nozīmēta)

16.3. ja 16.2. apakšpunktā atzīmēts 2, sniegt

skaidrojumu

(skaidrojums)

17.

Etiotropās ārstēšanas kurss (aizpilda par katru

ārstēšanas kursu)

17.1.

ārstniecības iestāde

-

(kods Ārstniecības iestāžu reģistrā)

17.2.

ārstēšanā

izmantotie medikamenti/ārstēšanas shēmas kods

Cits

(norādīt)

17.3.

plānotais ārstēšanas ilgums (norādīt nedēļu skaitu)

17.4.

ārstēšanas kursa

apmaksa

(1 - valsts

apmaksāts; 2 - pacienta apmaksāts; 3 - daļējs pacienta

līdzmaksājums; 4 - pacienta dalība klīniskajā pētījumā; 5 -

zāļu lietošana līdzjūtības dēļ)

17.5.

ārstēšanas uzsākšanas datums

(dd. mm. gggg.)

. . .

17.6.

ārstēšanas

terapijas blakusefekti