4. pants

Pacienta

uzvārds1

5.

Pacienta

dzimums1 (1 - vīr.; 2 - siev.)

6.

Deklarētā

dzīvesvieta1

(iela, māja,

ciems, pagasts, novads, pilsēta, valsts, pasta indekss)

7.

Deklarētās dzīvesvietas

administratīvi teritoriālās vienības kods1

8.

Riska faktori, kas ietekmē ārstēšanas gaitu

(1 - ir pašlaik; 2 - ir anamnēzē; 3 - nav; 9

- nav zināms)

8.1.

narkotisko un psihotropo vielu lietošana

8.2.

pārmērīga alkohola lietošana

8.3.

saņem narkotisko vielu aizvietojošo terapiju

II.

Diagnostika