4. pants

Papildu adrese ārvalstī (norāda, ja neaizpilda aili

"Papildu adrese Latvijā")

Ziņas par deklarējamās personas papildu adresi

ārvalstī latīņalfabētiskajā transliterācijā

Valsts

Adrese

Laikposms

no

līdz

Apliecinu, ka deklarācijā sniegtās ziņas ir pilnīgas un

patiesas un es dzīvoju deklarētajā dzīvesvietā.

Esmu informēts(-a), ka par nepatiesu ziņu sniegšanu ir

paredzēta administratīvā atbildība.

Personas paraksts

Pilnvarotās personas vai likumiskā pārstāvja vārds

(vārdi), uzvārds

Personas kods -

Deklarācija iesniegta uz _________ lapām.

Deklarēšanas iestādes piezīmes par pārstāvību

Deklarāciju pieņēma

Datums

Amatpersonas

paraksts un tā atšifrējums"