7. pants

Papildu ziņas

Nelaimes gadījums tika izmeklēts

no _____.gada ___._________ līdz ____.gada ___.__________ un

tika atzīts,

ka nelaimes gadījums

ir darba vides faktoru iedarbības rezultāts

nav darba vides faktoru iedarbības rezultāts

Akts sastādīts 20____.gada ____. _____________ ________

eksemplāros.

Izmeklēšanu veica:

(amats)

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

(amats)

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

(amats)

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

(amats)

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

Kontaktpersonas

tālrunis, e-pasts

Pievienoto izmeklēšanas materiālu saraksts (atzīmēt

vajadzīgo):

dokuments, kas ir pamatojums nelaimes gadījuma izmeklēšanai un

konkrētu personu iesaistīšanai nelaimes gadījuma izmeklēšanā

izziņa par veselības traucējumu smaguma pakāpi

nelaimes gadījumā cietušā, liecinieku un atbildīgo amatpersonu

paskaidrojums (pasvītrot atbilstošo)

dokuments, kas raksturo notikuma vietu (norādīt, kāds)

___________________________

iesaistītās personas viedoklis

citi dokumenti,

kas raksturo nelaimes gadījumu (norādīt, kādi)

Aizpilda Valsts

darba inspekcijas amatpersona

Akts Nr.______ 20__.gada ___._______ reģistrēts Valsts darba

inspekcijā

(Valsts darba

inspekcijas/reģionālās Valsts darba inspekcijas adrese, kurā

akts reģistrēts)

Šo aktu mēneša laikā var apstrīdēt, iesniedzot Valsts darba

inspekcijas direktoram attiecīgu iesniegumu (K.Valdemāra ielā 38,

k.1, Rīgā, LV-1010).";

1.40. izteikt 2.pielikuma 5.punktu šādā redakcijā:

"5. Alkohola saturs asinīs, ja ārstniecības personai

ir pamatotas aizdomas par alkohola lietošanu (vajadzīgo atzīmēt

ar x):

nav

konstatēts

ir

konstatēts ________ ‰

atteicās no

pārbaudes veikšanas"

1.41. izteikt 2.pielikuma 6.punktu šādā redakcijā:

"6. Narkotisko vai psihotropo vielu ietekme, ja

ārstniecības personai ir pamatotas aizdomas par šo vielu

lietošanu (vajadzīgo atzīmēt ar x):

nav konstatēta

ir konstatēta

atteicās no pārbaudes

veikšanas"