3. pants

Limfodrenāža ar fizikālās un rehabilitācijas medicīnas

ārsta, ķirurga, onkologa ķīmijterapeita vai flebologa

nosūtījumu.

2. pielikums

Ministru kabineta

2010. gada 21. jūnija

noteikumiem Nr. 569

Iekšlietu ministrijas veselības un

sporta centram

Čiekurkalna 1. līnija 1, k-1, Rīga, LV-1026

vsc@iem.gov.lv

Ārstniecības iestādes

apliecinājums par ķirurģiskas operācijas

nepieciešamību

apliecina, ka

(ārstniecības iestādes

nosaukums)

pacientam

(pacienta vārds, uzvārds,

personas kods)

nepieciešama

ķirurģiska operācija

(operācijas nosaukums un

kods)

Nacionālais veselības dienests šādu operāciju

veikšanu ārstniecības iestādei no valsts budžeta līdzekļiem

neapmaksā.

No valsts budžeta līdzekļiem apmaksāta operācija

rindas kārtībā iespējama

(norāda gadu un mēnesi)

Informācija par iespējamām maksas

pakalpojuma izmaksām

Kopējā maksa par plānoto ķirurģisko operāciju

_________________ euro

Ķirurģiskās operācijas izmaksas veido šādas pozīcijas un to

cenas (euro):

1)__________________________________________________________

2)__________________________________________________________

3)__________________________________________________________

Maksas ķirurģiskās operācijas datums

___________________________.

Piezīmes

(datums)

(vārds, uzvārds)

(paraksts*)

Piezīme. * Dokumenta rekvizītu "paraksts"

neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots

atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu

noformēšanu."

Ministru prezidents

A. K. Kariņš

Iekšlietu ministrs

S. Ģirģens