11. pants

Izteikt 1. pielikumu šādā redakcijā:

"1. pielikums

Ministru kabineta

2010. gada 23. marta

noteikumiem Nr. 290

Iesniegums

farmaceita profesionālās kvalifikācijas sertifikāta

saņemšanai

(sertificēšanas institūcijas

nosaukums)

Farmaceitu profesionālās

kvalifikācijas sertifikācijas komisijai

1.

Vārds, uzvārds

2.

Augstāko farmaceitisko izglītību apliecinošajā dokumentā

norādītais uzvārds (ja mainīts)

3.

Personas kods

4.

Pilsonība

5.

Valsts valodas prasme

6.

Personu apliecinoša dokumenta sērija un numurs

7.

Personu apliecinoša dokumenta izdošanas datums

8.

Personu apliecinoša dokumenta izdošanas vieta

9.

Deklarētās dzīvesvietas adrese

10.

Tālruņa numurs, e-pasta adrese

11.

Mācību iestāde, kurā iegūta farmaceitiskā izglītība

12.

Beigšanas gads

13.

Kvalifikācija, grāds

14.

Zinātniskais grāds, piešķiršanas datums

15.

Darba stāžs specialitātē

16.

Sertifikāta numurs

17.

Sertifikāta derīguma termiņš

18.

Pamatdarbs specialitātē

18.1. komercsabiedrības nosaukums

18.2. aptiekas nosaukums,

adrese, tālrunis, fakss

18.3. aptiekas licences numurs

18.4. amats

19.

Blakusdarbs specialitātē

19.1. komercsabiedrības nosaukums

19.2. aptiekas nosaukums, adrese,

tālrunis, fakss

19.3. aptiekas licences numurs

19.4. amats

(datums*)

(paraksts*)

Aizpilda Farmaceitu profesionālās

kvalifikācijas sertifikācijas komisija

Saņemts 20__. gada __. ____________ un reģistrēts ar

Nr. ________

Sertifikācijas komisijas 20__. gada __. ____________

sēde Nr. ________

Sertifikācijas eksāmena komisijas 20__. gada __.

____________ sēde Nr. ________

Sertifikācijas komisijas 20__. gada __. ____________

sēde Nr. ________

Sertifikāts Nr. ___________

Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un

"datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir

sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko

dokumentu noformēšanu."