5. pants

Izteikt pielikumu jaunā redakcijā

(​pielikums).

Ministru prezidents A. K.

Kariņš

Labklājības ministrs G.

Eglītis

Pielikums

Ministru kabineta

2022. gada 11. oktobra

noteikumiem Nr. 626

"Pielikums

Ministru kabineta

2010. gada 28. decembra

noteikumiem Nr. 1208

Novada/pilsētas pašvaldības sociālā

dienesta ceturkšņa pārskats par psihologa pakalpojuma

nodrošināšanu

_________________novada/pilsētas pašvaldības

sociālā dienesta pārskats par psihologa pakalpojuma nodrošināšanu

__________. gada ________________ ceturksnī

Nr.

p. k.

Pakalpojuma saņēmēja iniciāļi*

Pakalpojuma saņēmēja vecums pakalpojuma

piešķiršanas dienā**

Pakalpojuma saņēmēja dzimums**

Līguma noslēgšanas datums

Piešķirto konsultāciju skaits

Uzņemts rindā

Sniegto konsultāciju skaits

Vienas konsultācijas cena (ne vairāk kā 35,00

euro)

Konsultācijas organizēšanas izmaksas (ne vairāk

kā 2,29 euro)

Pakalpojuma nodrošināšanas izmaksas

Administrēšanas izmaksas

Pārskata perioda izmaksas kopā

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 = (7 x 8) + (7 x

9)

11 = 10 x 20

%

12 = 10 + 11

1.

2.

3.

4.

Kopā

x

x

0

0

0

0,00

0,00

0,00

Piezīmes.

* Norāda pakalpojuma saņēmēja vārda un uzvārda pirmos burtus

un personas koda otru pusi.

** Ja pakalpojumu saņem bērna vecāks, norāda bērna vecāka

informāciju.

Novada/pilsētas domes sociālā dienesta rekvizīti

Saņēmējs

Adrese

Reģistrācijas numurs

Banka

Bankas kods

Bankas konta numurs

Pārskata sastādīšanas datums***

___________________________________

Pārskata reģistrēšanas numurs lietvedībā

____________________________

Novada/pilsētas domes sociālā dienesta vadītājs

vai viņa pilnvarota persona

(vārds, uzvārds) (paraksts***)

Pārskata sagatavotājs ______________________

tālrunis _________________________________

e-pasts _________________________________

Piezīme. *** Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums"

neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots

atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu

noformēšanu."