4. pants

Cietušā zemessarga dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un

personas kods

4.1. zemessargs nelaimes gadījumā guvis veselības bojājumu

(norādīt smaguma pakāpi un vajadzīgo ierakstīt)

_________________. Zemessargam nelaimes gadījumā konstatētais

veselības bojājums gada laikā mainīts uz smagāku (norādīt

smaguma pakāpi un vajadzīgo ierakstīt) ___________________ vai

viņš gājis bojā

4.2. pārejošas darbnespējas ilgums:

4.2.1. _____ dienas (no pirmās dienas līdz pēdējai dienai

ieskaitot) no 20___. gada ____. _______________ līdz 20___.

gada ___. _____________

4.2.2. paziņojuma sniegšanas brīdī darbnespēja

(turpinās, neturpinās

(vajadzīgo ierakstīt))

Vienības komandieris

(dienesta pakāpe)

(vārds, uzvārds un

paraksts*)

Galvenais grāmatvedis

(dienesta pakāpe)

(vārds, uzvārds un

paraksts*)

Z. v.*

20____. gada ____._____________

Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "zīmoga vieta

(Z. v.)" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots

atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu

noformēšanu."