4. pants

Cietušā zemessarga dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un

personas kods

4.1. zemessargs nelaimes gadījumā guvis veselības

bojājumu (norādīt smaguma pakāpi un vajadzīgo ierakstīt)

_________________. Zemessargam nelaimes gadījumā konstatētais

veselības bojājums gada laikā mainīts uz smagāku (norādīt smaguma

pakāpi un vajadzīgo ierakstīt) ___________________ vai viņš gājis

bojā;

4.2. pārejošas darbnespējas ilgums:

4.2.1. _____ dienas (no pirmās dienas līdz pēdējai dienai

ieskaitot) no 20___.gada ____._______________ līdz 20___.gada

___._____________;

4.2.2. paziņojuma sniegšanas

brīdī darbnespēja

(turpinās, neturpinās

(vajadzīgo ierakstīt))

Vienības komandieris

(dienesta pakāpe)

(vārds, uzvārds un

paraksts*)

Galvenais grāmatvedis

(dienesta pakāpe)

(vārds, uzvārds un

paraksts*)

Z.v.*

20____.gada ____._____________

Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un

"zīmoga vieta (z.v.)" neaizpilda, ja elektroniskais

dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par

elektronisko dokumentu noformēšanu."

Ministru prezidents

V.Dombrovskis

Aizsardzības ministrs, tieslietu

ministra pienākumu izpildītājs I.V.Lieģis