14. pants

Informācija par personu, kuru

iesniedzējs ir pilnvarojis iesniegt Zāļu valsts aģentūrā

iesniegumu:

14.1. vārds un

uzvārds

14.2. amats

14.3. tālruņa

numurs

14.4.

elektroniskā pasta adrese1

(vieta, datums)

(paraksts3)

Piezīmes.

1 Norāda, ja personai nav aktivizēts oficiālās

elektroniskās adreses konts vai persona vēlas, lai saziņa

notiek, izmantojot elektroniskā pasta adresi.

2 Izdzēst vai neaizpildīt tos punktus un

apakšpunktus, uz ko neattiecas.

3 Dokumenta rekvizītu "paraksts"

neaizpilda, ja dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem

aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

5. pielikums

Ministru kabineta

2011. gada 11. janvāra

noteikumiem Nr. 35

Iesniegums

veterināro zāļu lieltirgotavas atbilstības novērtēšanai

Pārtikas un veterinārajam

dienestam