2. pants

Noteikumi stājas spēkā 2018. gada 1. janvārī.

Ministru prezidents Māris

Kučinskis

Satiksmes ministrs Uldis

Augulis

Pielikums

Ministru kabineta

2017. gada 24. oktobra

noteikumiem Nr. 640

"2. pielikums

Ministru kabineta

2011. gada 6. decembra

noteikumiem Nr. 940

Veselības pārbaudes karte

Vārds

Uzvārds

Personas kods

-

Adrese

Vajadzīgo atzīmēt ar x:

Pirmreizējā veselības pārbaude

Kārtējā veselības pārbaude

Pirmstermiņa veselības pārbaude

Anamnēze:

saslimšanas

pēdējo triju gadu laikā

bieži lietotie

medikamenti

Traumas

Nav

Ir

Kādas

Epilepsijas

lēkmes

Nav

Ir

Operācijas

Nav

Ir

Kādas

Redzes

traucējumi

Nav

Ir

Kādi

Dzirdes

traucējumi

Nav

Ir

Kādi

Cukura

diabēts

Nav

Ir

Kāds

Sirds-asinsvadu

slimības

Nav

Ir

Kādas

Arteriāla

hipertensija

Nav

Ir

Cik sen

Arteriālais

spiediens

Krīzes

Elpošanas ceļu

slimības

Nav

Ir

Kādas

Vai Jūs lietojat (esat lietojis) narkotikas

Jā

Nē

Kādas

Vai esat vadījis automašīnu alkohola reibumā

Jā

Nē

Kad

Ar parakstu apliecinu, ka sniegtās ziņas ir patiesas un esmu

brīdināts(-a), ka par apzināti nepatiesu ziņu sniegšanu

iestājas Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktā

atbildība.

20____. gada

____. __________________

Paraksts

___________________________

Objektīvā atrade:

Psihisku

traucējumu simptomi

Nav

Ir

Kādi

Patoloģiski

neiroloģiskie simptomi

Nav

Ir

Kādi

Jušanas, kustību

traucējumi

Nav

Ir

Kādi

Sirds-asinsvadu

slimību simptomi

Nav

Ir

Kādi

Pulss

x1

AT

mm Hg

Plaušu slimību

simptomi

Nav

Ir

Kādi

Nieru slimību

simptomi

Nav

Ir

Kādi

Traumu

sekas

Nav

Ir

Kādas

Obstruktīvās

miega apnojas simptomi

Nav

Ir

Kādi

Dzirdes

traucējumi

Nav

Ir

Kādi

Dx =

metri

(čukstus, balsī)

Sin =

metri

Redzes

traucējumi

Nav

Ir

Kādi

Visus Dx =

Sin =

Īpašas

piezīmes

(nepieciešamie papildu

izmeklējumi vai ekspertīze)

Atzinums

Nav konstatētas pretindikācijas vadīt šādas kategorijas

transportlīdzekli (nevajadzīgo svītrot):

M

A1

A2

A

C1

C

C1E

CE

B1

B

BE

D1

D

D1E

DE

Tramvaji

Trolejbusi

Pašgājējmašīnas

Īpašas piezīmes (vajadzīgo atzīmēt ar x):

PVL - papildu vadīšanas līdzekļi

Brilles - obligāti jālieto brilles vai kontaktlēcas

DZA - obligāti jālieto dzirdes aparāts

Kārtējā

veselības pārbaude jāveic līdz

Konstatētas

pretindikācijas transportlīdzekļu vadīšanai

(norādīt iemeslu)

Ģimenes

ārsts/komisijas vadītājs

(vārds, uzvārds,

paraksts)

Z. v.

20____. gada ____. __________________"

Satiksmes ministrs Uldis

Augulis