4. pants

Personas

kods:

5.

Dzimšanas

laiks:

6.

Dzimšanas

vieta:

7.

Tautība:

8.

Valstiskā

piederība un tās veids:

9.

Dzīvesvietas

adrese:

Deklarētā dzīvesvietas adrese:

Dzīvesvietas adrese ________________________

Tiesiskais pamats _________________________

Papildu adrese ____________________________

Laikposms no__________ līdz _________

Norādītā dzīvesvietas adrese

Adrese_____________________________

10.

Reizē dzimušo

skaits:

11.

Piedzimis:

12.

Kurš bērns pēc

skaita mātei piedzimis:

13.

Ziņas apliecinošs dokuments:

Ziņas par tēvu

Ziņas par māti

14.

Vārds

15.

Uzvārds

16.

Personas kods

17.

Dzimšanas datums

18.

Vecums (pilni gadi)

19.

Tautība

20.

Valstiskā piederība un tās

veids

21.

Dzīvesvietas adrese

22.

Personu apliecinoša dokumenta

veids, numurs, izdevējiestāde, izdošanas datums

23.

Pamats ziņu ierakstīšanai par tēvu:

(vecāku paraksti)

24.

Paziņotāja vārds, uzvārds, personas kods vai dzimšanas

datums un saistība ar bērnu:

(paraksts)

25.

Izdota

apliecība:

26.

Piezīmes:

Iestādes

amatpersona/darbinieks

(amats, vārds, uzvārds,

paraksts)

Z.v."