3. pants

Maksājumu dokumenti uz _____ lp.

Ar parakstu apliecinu, ka deklarācijā norādītie izdevumi ir

pilnīgi un pareizi.

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

(datums)

Deklarācijas

pielikums

Maksājumu

dokumenti

(aizpilda atsevišķi par katru ārstniecības

epizodi)

Ārstniecības izdevumu deklarācijā

norādītās veselības aprūpes epizodes Nr. ______

Nr.

p. k.

Saņemtais veselības aprūpes

pakalpojums

Maksājumu apliecinošais

dokuments, Nr.

Pieprasītā summa (euro)

Kopā

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

(datums)"