12. pants

Izteikt 1. pielikumu šādā redakcijā:

"1. pielikums

Ministru kabineta

2013. gada 5. novembra

noteikumiem Nr. 1268

Atlīdzības

prasījuma iesniegums

(vārds, uzvārds)

(personas kods)

(dzīvesvietas adrese)

(kontakttālrunis, e-pasts)

Lūdzu izmaksāt man atlīdzību no Ārstniecības riska fonda

par pacientam

(pacienta vārds, uzvārds,

personas kods)

ārstniecības iestādē ārstniecības personas

darbības/bezdarbības rezultātā radītiem

(atzīmēt atbilstošo)

nemateriāliem

zaudējumiem - pacienta veselībai vai dzīvībai

nodarīto kaitējumu (arī morālo kaitējumu)

materiāliem zaudējumiem - ārstniecības

izdevumiem

Sniedzu šādas ziņas:

Ārstēšanās

periods

no

20____. gada _____. __________________

līdz

20____. gada _____. _________________

Ārstniecības persona:

specialitāte

vārds,

uzvārds

Ārstniecības

iestāde

Situācijas apraksts un papildu informācija, kas apliecina

pacientam nodarīto kaitējumu:

Aprēķināto atlīdzību lūdzu ieskaitīt:

norēķinu

iestādes nosaukums

bankas kods

konta

numurs

Pacienta pārstāvja, mantinieka vārds, uzvārds un personas

kods, uz kura vārda atvērts norēķinu konts

Atlīdzības prasījuma iesniegumam pievienoti šādi

dokumenti:

1)

2)

3)

4)

5)

6)