5. pants

Atlīdzību par atlīdzības prasījuma iesniegumā minēto

ārstniecību neesmu saņēmis(-usi) civilprocesa vai

kriminālprocesa ietvaros, no apdrošinātāja vai citā veidā. Ja

šajā punktā minētā informācija mainīsies, apņemos septiņu dienu

laikā par to informēt Veselības inspekciju.

Lēmumu piekrītu saņemt*:

uz šajā atlīdzības prasījuma iesniegumā

norādīto e-pasta adresi

personīgi Veselības inspekcijā

nosūtītu pa pastu uz atlīdzības prasījuma

iesniegumā norādīto pasta adresi

Datums** ______________

(vārds, uzvārds,

paraksts**)

Piezīmes.

1. * Ja ir aktivizēts oficiālās elektroniskās

adreses konts, lēmums tiks nosūtīts uz oficiālo elektronisko

adresi.

2. ** Dokumenta rekvizītus "datums"

un "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments

sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko

dokumentu noformēšanu."

Ministru prezidents

A. K. Kariņš

Veselības ministre