12. pants

Tiesas lēmumu nosūtīt sociālajam dienestam pēc

prasītāja dzīvesvietas (atzīmēt vienu)

jā

nē

Es,

,

apliecinu, ka manis sniegtās ziņas

(prasītāja

vārds, uzvārds**)

ir patiesas, pilnīgas un sniegtas pēc labākās sirdsapziņas.

Man ir zināms, ka par apzināti nepatiesu ziņu sniegšanu mani

var saukt pie kriminālatbildības saskaņā ar Krimināllikumu.

20__. gada ___. _____________

(prasītāja

paraksts**)

Es,

,

apliecinu, ka manis pārstāvamā vārdā

(pārstāvja

vārds, uzvārds**)

sniegtās ziņas ir patiesas, pilnīgas un sniegtas pēc labākās

sirdsapziņas. Man ir zināms, ka par apzināti nepatiesu ziņu

sniegšanu pārstāvamā vārdā mani var saukt pie

kriminālatbildības saskaņā ar Krimināllikumu.

20__. gada ___. _____________

(prasītāja paraksts**)

Piezīme. ** Ja ir pilnvarotais pārstāvis, šo punktu aizpilda

un paraksta gan prasītājs, gan tā pārstāvis.

Pielikumā

pieteikumam pievienotie pierādījumi (pievienot

pierādījumus, kas ir prasītāja rīcībā un norādīti šā pieteikuma

9.1. apakšpunktā (piemēram, dokumenti par iepriekš

bijušiem vardarbības gadījumiem, konfliktiem, strīdiem -

iestāžu un speciālistu atzinumi, izziņas, iesniegumi un

atbildes uz tiem))

"