5. pants

Prasītāja un atbildētāja attiecību statuss un

raksturojums (atzīmēt vajadzīgo)

vīrs/sieva

bijušais vīrs/sieva

šobrīd dzīvo vienā mājsaimniecībā: no (datums)

____________________

kādreiz ir dzīvojuši vienā mājsaimniecībā:

no (datums) ____________________ līdz (datums)

____________________

ir kopīgs(-i) bērns(-i) neatkarīgi no tā, vai

bijuši laulībā vai dzīvojuši kopā (bērna(-u) vārds, uzvārds,

personas kods)

gaidāms kopīgs bērns neatkarīgi no tā, vai

bijuši laulībā vai dzīvojuši kopā

vecāks vai aizbildnis/bērns

radinieki/svaiņi

pastāv vai pastāvējušas tuvas personiskās vai

intīmās attiecības (norādīt, kādas)

citas personiskās attiecības (norādīt, kādas

(piemēram, bērna vecāks/bērna otra vecāka dzīvesbiedrs u.

c.))