5. pants

Informācija par veikto maksājumu

Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistram

(aizpilda, ja pieteikumam nepievieno maksājumu apliecinošu

dokumentu, tā atvasinājumu (t. sk. kopiju, internetbankas

izdruku))

5.1. informācija par maksātāju

5.1.1. juridiska persona

Nosaukums

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Reģistrācijas numurs

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

5.1.2. fiziska persona

Vārds |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__

Uzvārds

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__

Personas kods (ja personai nav personas koda, norāda dzimšanas

datumu)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__

5.2. informācija par maksājuma

dokumentu

5.2.1. maksājuma datums

datums mēnesis gads

5.2.2. maksājuma dokumenta numurs

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

5.2.3. apmaksātā summa un valūta

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

5.2.4. maksājuma references numurs

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

5.3. Maksājumu pakalpojuma sniedzēja

nosaukums (piemēram, banka)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|