6. pants

Papildināt noteikumus ar 3. pielikumu šādā

redakcijā:

"3. pielikums

Ministru kabineta

2015. gada 25. augusta

noteikumiem Nr. 492

Iesniegums par

alternatīvā atbalsta saņemšanu apdrošināšanas iemaksu daļējai

segšanai

Lauku atbalsta dienesta

___________

reģionālajai lauksaimniecības pārvaldei

Iesniedzējs

(vārds, uzvārds)

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas

numurs)

Adrese

Tālruņa numurs, e-pasta adrese

Lauku

atbalsta dienesta

klienta reģistrācijas numurs

Lūdzu izmaksāt atbalstu par samaksāto apdrošināšanas prēmiju,

pamatojoties uz apdrošināšanas polisi Nr. ________, kas

iegādāta

(apdrošināšanas pakalpojumu

sniedzēja nosaukums)

Kopējā apdrošināšanas iemaksa _____________

Noteiktais rēķina(-u) apmaksas datums un summa,

euro:

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

Apliecinu, ka, neievērojot polises apmaksas nosacījumus vai

pārtraucot polises darbību pirms tās termiņa beigām, atmaksāšu

saņemto atbalstu.

Atbalsta

pretendents

(vārds, uzvārds, paraksts*, datums*)

(Lauku atbalsta dienesta reģionālās lauksaimniecības

pārvaldes pārstāvja vārds, uzvārds, paraksts, datums)**

Piezīmes.

1. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un

"datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir

sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko

dokumentu noformēšanu.

2. ** Neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir

sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko

dokumentu noformēšanu."

Ministru prezidente

Laimdota Straujuma

Zemkopības ministrs

Jānis Dūklavs