11. pants

Izteikt 3. pielikumu šādā redakcijā:

"3. pielikums

Ministru kabineta

2015. gada 25. augusta

noteikumiem Nr. 492

Iesniegums par

alternatīvā atbalsta saņemšanu apdrošināšanas iemaksu daļējai

segšanai

Lauku atbalsta

dienesta

reģionālajai

lauksaimniecības pārvaldei

Iesniedzējs

(vārds, uzvārds)

(juridiskās personas

nosaukums, reģistrācijas numurs)

Adrese

Tālruņa

numurs,

e-pasta adrese

Lauku atbalsta

dienesta klienta reģistrācijas numurs

Lūdzu izmaksāt

atbalstu par samaksāto apdrošināšanas prēmiju, pamatojoties

uz apdrošināšanas polisi Nr.__________________, kas

iegādāta

(apdrošināšanas pakalpojumu

sniedzēja nosaukums)

Kopējā

apdrošināšanas iemaksa

Attiecināmās

izmaksas, euro

Noteiktais rēķina(-u) apmaksas datums un summa,

euro:

Maksājuma

Plānotais datums dokumentu

iesniegšanai Lauku atbalsta dienestā

summa, euro

datums

1.

2.

3.

Apliecinu, ka tad, ja netiks ievēroti polises samaksas

nosacījumi vai pārtraukta polises darbība pirms tās termiņa

beigām, atmaksāšu saņemto atbalsta summu.

Atbalsta

pretendents

(vārds, uzvārds, paraksts*,

datums*)

(Lauku atbalsta dienesta

reģionālās lauksaimniecības pārvaldes pārstāvja vārds,

uzvārds, paraksts, datums)**

Piezīmes.

1. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un

"datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir

sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko

dokumentu noformēšanu.

2. ** Neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots

atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu

noformēšanu."

Ministru prezidents Māris

Kučinskis

Zemkopības ministrs Jānis

Dūklavs