2. pants

Izteikt 1. pielikumu šādā redakcijā:

"1. pielikums

Ministru kabineta

2015. gada 25. augusta

noteikumiem Nr. 492

Iesniegums par

atbalsta saņemšanu apdrošināšanas iemaksu daļējai segšanai

Lauku atbalsta

dienesta

reģionālajai lauksaimniecības pārvaldei

Iesniedzējs

(vārds, uzvārds)

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs)

Adrese

Tālruņa numurs,

e-pasta adrese

Lauku atbalsta

dienesta klienta reģistrācijas numurs

Lūdzu izmaksāt atbalstu par samaksāto apdrošināšanas

prēmiju, pamatojoties uz apdrošināšanas polisi Nr.

__________________, kas iegādāta

(apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēja nosaukums)

Kopējā apdrošināšanas iemaksa __________________

Attiecināmās izmaksas, euro __________________

Noteiktais rēķina(-u) apmaksas datums un summa,

euro

Nr.

p.k.

Maksājuma

Plānotais datums

dokumentu iesniegšanai Lauku atbalsta dienestā

summa, euro

datums

1.

2.

3.

Apliecinu, ka:

1) iesnieguma veidlapā un citos dokumentos norādītā

informācija ir patiesa;

2) ja netiks ievēroti apdrošināšanas polises samaksas

nosacījumi vai pārtraukta apdrošināšanas polises darbība pirms

tās termiņa beigām, saņemto atbalsta summu atmaksāšu;

3) apdrošināšanas polises finansēšanai neesmu saņēmis citu

Latvijas Republikas vai Eiropas Savienības fondu finansējumu

vai cita veida valsts līdzekļus;

4) par konkrēto pasākumu neesmu iesniedzis iesniegumu

finansējuma saņemšanai no citiem Eiropas Savienības fondiem vai

valsts atbalsta programmām;

5) privātā finansējuma daļai neesmu saņēmis publisko fondu

finansējumu, un visa publisko fondu finansējuma daļa (ja tāda

ir) ir norādīta un atskaitīta no iesnieguma publiskā

finansējuma summas;

6) apņemos līdz 2028. gada 31. decembrim glabāt un Lauku

atbalsta dienesta amatpersonām uzrādīt visu ar atbalsta

saņemšanu saistīto dokumentāciju;

7) neesmu pasludināts par maksātnespējīgu un neesmu

iesniedzis pieteikumu par tiesiskās aizsardzības procesa

ierosināšanu, neatrodos likvidācijas procesā, mana saimnieciskā

darbība nav apturēta vai pārtraukta (ja atbalsta pretendents ir

Maksātnespējas likuma subjekts);

8) nepastāv spēkā stājies tiesas spriedums vai prokurora

priekšraksts par sodu, ar ko es būtu atzīts par vainīgu

krāpšanā, kukuļošanā, komerciālā uzpirkšanā vai

dalībā/līdzdalībā noziedzīgā organizācijā, kā arī neesmu atzīts

par vainīgu krāpšanā, kuras dēļ skartas Latvijas Republikas vai

Eiropas Savienības finanšu intereses;

9) manā darbībā nav konstatēti profesionālās darbības

pārkāpumi un nepastāv spēkā esošs spriedums, ar kuru esmu

atzīts par vainīgu nodarījumā saistībā ar savu profesionālo

darbību;

10) iepriekš saņemot Eiropas Savienības finansējumu, neesmu

pārkāpis ar projekta īstenošanu saistītos normatīvos aktus par

atbalsta piešķiršanu un nav pieņemts lēmums par manis

izslēgšanu no atbalsta saņēmēju loka;

11) neesmu centies prettiesiskā ceļā iegūt savā rīcībā

ierobežotas pieejamības informāciju vai ar krimināli vai

administratīvi sodāmām darbībām ietekmēt Lauku atbalsta

dienestu;

12) piekrītu, ka mani dati tiks publiskoti saskaņā ar

Eiropas Parlamenta un Padomes 2013. gada 17. decembra Regulas

(ES) Nr. 1306/2013 par kopējās lauksaimniecības politikas

finansēšanu, pārvaldību un uzraudzību un Padomes Regulu (EEK)

Nr. 352/78, (EK) Nr. 165/94, (EK) Nr. 2799/98, (EK) Nr.

814/2000, (EK) Nr. 1290/2005 un (EK) Nr. 485/2008 atcelšanu

113. panta nosacījumiem;

13) apdrošināšanas polises darbības laikā ievērošu vides

aizsardzības noteikumus un prasības atbilstoši Eiropas

Savienības un Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem par

ietekmi uz vidi.

Atbalsta

pretendents

(vārds, uzvārds, paraksts*, datums*)

(Lauku atbalsta dienesta reģionālās lauksaimniecības

pārvaldes pārstāvja vārds, uzvārds, paraksts,

datums)**

Piezīmes.

1. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un

"datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir

sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko

dokumentu noformēšanu.

2. ** Neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots

atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu

noformēšanu."

Ministru prezidents A. K.

Kariņš

Zemkopības ministrs K.

Gerhards