5. pants

Apliecinājums

Apliecinu, ka visa šajā iesniegumā minētā informācija ir

pilnīga un pareiza. Esmu informēts(-a), ka izmaiņas, kurām

nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana, nedrīkst ieviest bez

kompetentās iestādes apstiprinājuma.

Iesniedzējs

(amats, vārds un uzvārds)

(paraksts*)

20 . gada

.

(datums*)

"SASKAŅOTS"

(ārstniecības iestādes

nosaukums)

(ārstniecības iestādes

vadītājs)

(paraksts*)

20 . gada

.

(datums*)

Piezīme. * Dokumenta rekvizītus

"paraksts" un "datums" neaizpilda, ja

elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem

aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

Kompetentās iestādes atzinums

(aizpilda Civilās aviācijas aģentūras amatpersona)

Saņemšanas datums:

Iesniegumu pārbaudīja:

Atsauces dokumenti iesnieguma izvērtēšanai:

Papildu informācija, vai dokumentācija ir

pieprasīta

Izmaiņas apstiprinātas

Izmaiņas nav apstiprinātas

Atzinuma pamatojums:

Komentāri, piezīmes:

"