5. pants

Sertifikāta izdošanas datums."

4. pielikums

Ministru kabineta

2025. gada 25. jūnija

noteikumiem Nr. 387

"3. pielikums

Ministru kabineta

2016. gada 16. novembra

noteikumiem Nr. 730

IESNIEGUMS

GAISA SATIKSMES INFORMATĪVĀ DIENESTA OPERATORA APLIECĪBAS,

KVALIFIKĀCIJAS ATZĪMJU UN APSTIPRINĀJUMU SAŅEMŠANAI,

ATKĀRTOTAI VALIDĀCIJAI UN ATJAUNOŠANAI

A daļa: IESNIEDZĒJA DATI

Vārds, uzvārds

______________________________________________________________

Deklarētā dzīvesvieta

_________________________________________________________

Tālruņa nr. ________________ Mob. tālruņa nr.

______________ e-pasts _______________

Valstspiederība ______________________

Dzimšanas datums (dd/mm/gggg) un dzimšanas vieta

________________________________

AFIS OPERATORA APLIECĪBAS DATI (ja ir

piemērojama)

Apliecības numurs

___________________________________________________________

Izsniegšanas datums (dd/mm/gggg)

______________________________________________

DARBA DEVĒJA DATI (ja pieejami)

NOSAUKUMS

______________________________________________________________

B daļa:

IESNIEGUMS (atzīmēt ar )

AFISO apliecības, kvalifikācijas

atzīmes, kvalifikācijas atzīmes apstiprinājuma un

struktūrvienības apstiprinājuma

saņemšanai (jāaizpilda C, E un F daļa)

Apliecības apstiprinājuma

saņemšanai (jāaizpilda C, E un F daļa)

Atkārtotai AFISO apliecības,

kvalifikācijas atzīmes, kvalifikācijas atzīmes apstiprinājuma

vai apstiprinājumu validācijai (jāaizpilda C, D, E un

F daļa)

AFISO apliecības, kvalifikācijas

atzīmes, kvalifikācijas atzīmes apstiprinājuma vai

apstiprinājumu atjaunošanai (jāaizpilda C, D, E un F

daļa)

C daļa: KVALIFIKĀCIJAS ATZĪME/KVALIFIKĀCIJAS

ATZĪMES APSTIPRINĀJUMS/GSV STRUKTŪRVIENĪBA/SEKTORS

AFIS

(struktūrvienība,

sektors, darba vieta)

SUR

FIS

(struktūrvienība,

sektors, darba vieta)

Apliecības apstiprinājumi:

OJTI

STDI

Vērtētājs

Angļu valodas apstiprinājums:

- level 4

- level 5

- level 6

D daļa:

STRUKTŪRVIENĪBAS/APLIECĪBAS APSTIPRINĀJUMA ATKĀRTOTA

VALIDĀCIJA/ATJAUNOŠANA

Iesniedzējs ir izpildījis Ministru kabineta 2016. gada 16.

novembra noteikumu Nr. 730 "Gaisa satiksmes vadības

dienesta dispečeru, gaisa satiksmes informatīvā dienesta

operatoru un to apmācību sniedzēju sertificēšanas

kārtība" III un IV nodaļā un struktūrvienības

kompetences shēmā noteiktās prasības

Turpmāk norādītie struktūrvienības/apliecības

apstiprinājumi tiek ATKĀRTOTI

VALIDĒTI/ATJAUNOTI (svītrot

nevajadzīgo)

Pamatojoties uz šo, ATKĀRTOTA

VALIDĀCIJA/ATJAUNOŠANA var tikt veikta šādi:

Struktūrvienības apstiprinājums:

Derīgs līdz:

Derīgs līdz:

Derīgs līdz:

Apliecības apstiprinājums:

Derīgs līdz:

Derīgs līdz:

Es apstiprinu, ka dati ir pilnīgi un patiesi.

Autorizēts vērtētājs:

Vārds, uzvārds:

Vērtētāja apliecības numurs:

Paraksts:

E daļa: IESNIEDZĒJA DEKLARĀCIJA

Ar šo es:

1) piesakos operatora apliecības

saņemšanai/atkārtotai validācijai/atjaunošanai ar

norādītajām kvalifikācijas atzīmēm un

apstiprinājumiem (svītrot nevajadzīgo);

2) apstiprinu, ka iesniegumā iekļautā informācija ir

patiesa;

3) apstiprinu, ka neesmu citas ES dalībvalsts operatora

apliecības turētājs;

4) apstiprinu, ka neesmu pieteicies operatora apliecības

saņemšanai citā ES dalībvalstī;

5) apstiprinu, ka neesmu bijis tādas operatora

apliecības turētājs, kura ir anulēta vai apturēta kādā citā

ES dalībvalstī.

Es apzinos, ka nepatiesas informācijas iesniegšana

varētu atņemt man tiesības būt par operatora apliecības

turētāju.

Paraksts ______________________* Vārds, uzvārds

________________________

Datums (dd/mm/gggg) ___________________* Vieta

__________________________

F daļa:

SERTIFIKĀTI/DOKUMENTI (atzīmēt ar )

Jāpievieno tikai attiecīgie sertifikāti

un dokumenti: