5. pants

Informācija par tirdzniecības vietu

1.

Nosaukums

Faktiskā adrese

Tālruņa numurs

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus

ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus

ailē norāda "jā" vai "nē")

2.

Nosaukums

Faktiskā adrese

Tālruņa numurs

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība

(blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus

ailē norāda "jā" vai "nē")

3.

Nosaukums

Faktiskā adrese

Tālruņa numurs

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība

(blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus

ailē norāda "jā" vai "nē")

4.

Nosaukums

Faktiskā adrese

Tālruņa numurs

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus

ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība

(blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

5.

Nosaukums

Faktiskā adrese

Tālruņa numurs

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus

ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība

(blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

6.

Nosaukums

Faktiskā adrese

Tālruņa numurs

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus

ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība

(blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

7.

Nosaukums

Faktiskā adrese

Tālruņa numurs

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus

ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība

(blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

Apliecinu, ka visi iesniegumā minētie dati ir

patiesi un norādītās tirdzniecības vietas neatrodas vietās,

kurās saskaņā ar Tabakas izstrādājumu, tabakas

aizstājējproduktu, augu smēķēšanas produktu, elektronisko

smēķēšanas ierīču un to šķidrumu aprites likuma 8. panta pirmo

daļu šo produktu tirdzniecība ir aizliegta.

Iesniegumu aizpildīja

_________________________________(vārds, uzvārds)

_____________________________(paraksts*)

___________________________(datums*)

Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums"

neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots

atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu

noformēšanu."