2. pants

Norāda to personu skaitu, kuras noslēgušas līgumu un

saņem pakalpojumu no gada sākuma līdz pārskata perioda beigām.

Katru personu uzskaita vienu reizi neatkarīgi no noslēgto

līgumu skaita.

3. n - ailes atstāj neaizpildītas.

Finansējuma saņēmējs

_______________________________________________

Adrese

____________________________________________________________

Reģistrācijas numurs

_________________________________________________

Banka

_____________________________________________________________

Bankas kods

________________________________________________________

Bankas konta numurs

_________________________________________________

Pieprasījuma sastādīšanas datums

______________________________________

Pieprasījuma reģistrācijas numurs informācijas sistēmā

______________________

novada/valstspilsētas domes

sociālā dienesta vadītājs

(vārds, uzvārds)

Kontaktpersona

(vārds, uzvārds)

Tālrunis

______________________________________________________

E-pasts

______________________________________________________"