3. pants

Informācija par ierīci

Nosaukums

Modelis

Lietošanas mērķis (norādīt ierīces ražotāja paredzēto lietošanas mērķi)

Kataloga numurs (REF)

Sērijas numurs (SN)

Lotes vai partijas numurs (LOT)

IVD MI izgatavošanas datums (ja zināms)

IVD MI derīguma termiņš (ja zināms)

CE marķējums ▢ ir ▢ nav ▢ nav zināmsVai ierīce ir saglabāta▢ jā ▢ nē ▢ daļējiVai ierīce ir pieejama pārbaudei▢ jā ▢ nē ▢ daļējiVai ierīces iepakojums ir pieejams pārbaudei▢ jā ▢ nē ▢ daļējiPašreizējā ierīces atrašanās vieta (norādīt, kur pašreiz atrodas negadījumā iesaistītā ierīce):

▢ pie pacienta

▢ ārstniecības iestādē

▢ nodota izplatītājam

▢ nosūtīta ražotājam

▢ iznīcināta

▢ citā vietā ____________________________________________________________ (norādīt)