1. pants

Iesniedzējs1.1. fiziska persona

vārds, uzvārds __________________________________________________________________

personas kods |___|___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|___|

1.2. juridiska persona

nosaukums _____________________________________________________________________

reģistrācijas numurs ______________________________________________________________

1.3. Kontaktinformācija saziņai

Pilsēta/apdzīvota vietaIelas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numursPasta indekssTālruņa numursElektroniskā pasta adreseFakss2. Informācija par pētījumu2.1. Pētījuma nosaukums2.2. Pētījuma mērķis un uzdevumi2.3. Pētniecības tēmas aktualitāte2.4. Pētniecībai nepieciešamā medicīniskā dokumentācija (piemēram, pacienta ambulatorā karte, pacienta slimības vēsture) un paredzamais dokumentācijas vienību skaits2.5. Pētāmās populācijas raksturojums2.6. Pētāmo datu kategorijas (piemēram, slimības diagnoze, nāves cēlonis)2.7. Ārstniecības iestādes, no kurām ir paredzēts pieprasīt pētniecībai nepieciešamo medicīnisko dokumentāciju2.8. Pamatojums, kāpēc pētījumā nepieciešams izmantot tieši pacientu identificējamos datus2.9. Pamatojums, kāpēc nav iespējams iegūt pacienta vai viņa likumiskā pārstāvja rakstisku piekrišanu par medicīnisko datu izmantošanu konkrētā pētījumā2.10. Sagaidāmie pētījuma rezultāti, to izmantošanas un publicēšanas veids2.11. Pētījuma laika grafiks (sākuma un beigu datums) 3. Datu izmantošana un drošība3.1. Personas, kurām būs pieejami pacientu medicīniskie datiVārdsUzvārdsPersonas kods

|___|___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|___|

Veicamo uzdevumu apraksts3.2. Informācija par reģistrāciju Datu valsts inspekcijā (atzīmēt ar ):

reģistrēta personas datu apstrāde:

nosaukums _______________________________________

apstrādes reģistrācijas numurs _______________________________________

reģistrēts personas datu aizsardzības speciālists:

vārds, uzvārds ________________________________________________

apliecības numurs |___|___|___|