3. pants

Limfodrenāža ar fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta, ķirurga, onkologa ķīmijterapeita vai flebologa nosūtījumu.

2. pielikums

Ministru kabineta

2010. gada 21. jūnija

noteikumiem Nr. 569(Pielikums MK 22.10.2019. noteikumu Nr. 489 redakcijā)

Iekšlietu ministrijas veselības un sporta centram

Čiekurkalna 1. līnija 1, k-1, Rīga, LV-1026

vsc@iem.gov.lv

Ārstniecības iestādes apliecinājums par ķirurģiskas operācijas nepieciešamību

apliecina, ka

(ārstniecības iestādes nosaukums)

pacientam (pacienta vārds, uzvārds, personas kods)

nepieciešama ķirurģiska operācija (operācijas nosaukums un kods)

Nacionālais veselības dienests šādu operāciju veikšanu ārstniecības iestādei no valsts budžeta līdzekļiem neapmaksā.

No valsts budžeta līdzekļiem apmaksāta operācija rindas kārtībā iespējama

(norāda gadu un mēnesi)

Informācija par iespējamām maksas pakalpojuma izmaksām

Kopējā maksa par plānoto ķirurģisko operāciju _________________ euro

Ķirurģiskās operācijas izmaksas veido šādas pozīcijas un to cenas (euro):

1)__________________________________________________________

2)__________________________________________________________

3)__________________________________________________________

Maksas ķirurģiskās operācijas datums ___________________________.

Piezīmes

(datums)

(vārds, uzvārds)

(paraksts*)

Piezīme. * Dokumenta rekvizītu "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.