7. pants

Nelaimes gadījuma izmeklēšanā konstatēts, ka nelaimes gadījums

ir darba vides faktoru iedarbības rezultāts

nav darba vides faktoru iedarbības rezultāts

Akts sastādīts 20____.gada ____. _____________.

Izmeklēšanu veica:

(amats)

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

(amats)

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

(amats)

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

Pievienoto izmeklēšanas materiālu saraksts (vajadzīgo atzīmēt ar X):

dokuments, kas ir pamatojums nelaimes gadījuma izmeklēšanai un konkrētu nodarbināto iesaistīšanai nelaimes gadījuma izmeklēšanā izziņa par veselības traucējumu smaguma pakāpi nelaimes gadījumā cietušā, liecinieku un atbildīgo nodarbināto paskaidrojums (pasvītrot atbilstošo) dokuments, kas raksturo notikuma vietu (norādīt, kāds) iesaistītā nodarbinātā viedoklis citi dokumenti, kas raksturo nelaimes gadījumu (norādīt, kādi)

Iekšlietu ministrs S. Ģirģens

2. pielikums

Ministru kabineta

2020. gada 21. janvāra

noteikumiem Nr. 42

Darbā notikušo nelaimes gadījumu uzskaites žurnāls

Nr.

p. k.

Datums

Cietusī amatpersona vai darbinieks

Īss nelaimes gadījuma un tā cēloņu apraksts

kad noticis nelaimes gadījums

kad sastādīts akts par nelaimes gadījumu, akta numurs

vārds, uzvārds

personas kods

amats

1

2

3

4

5

6

7

Iekšlietu ministrs S. Ģirģens