4. pants

Cietušā zemessarga dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un personas kods

4.1. zemessargs nelaimes gadījumā guvis veselības bojājumu (norādīt smaguma pakāpi un vajadzīgo ierakstīt) _________________. Zemessargam nelaimes gadījumā konstatētais veselības bojājums gada laikā mainīts uz smagāku (norādīt smaguma pakāpi un vajadzīgo ierakstīt) ___________________ vai viņš gājis bojā

4.2. pārejošas darbnespējas ilgums:

4.2.1. _____ dienas (no pirmās dienas līdz pēdējai dienai ieskaitot) no 20___. gada ____. _______________ līdz 20___. gada ___. _____________

4.2.2. paziņojuma sniegšanas brīdī darbnespēja (turpinās, neturpinās (vajadzīgo ierakstīt))

Vienības komandieris (dienesta pakāpe)

(vārds, uzvārds un paraksts*)

Galvenais grāmatvedis (dienesta pakāpe)

(vārds, uzvārds un paraksts*)

Z. v.*

20____. gada ____._____________

Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "zīmoga vieta (Z. v.)" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

.tools-body .tool-court {display:block;}