5. pants

Informācija par tirdzniecības vietu

1.

Nosaukums Faktiskā adrese Tālruņa numurs Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē") Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

2.

Nosaukums Faktiskā adrese Tālruņa numurs Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

3.

Nosaukums Faktiskā adrese Tālruņa numurs Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

4.

Nosaukums Faktiskā adrese Tālruņa numurs Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

5.

Nosaukums

Faktiskā adrese Tālruņa numurs Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

6.

Nosaukums Faktiskā adrese Tālruņa numurs Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

7.

Nosaukums Faktiskā adrese Tālruņa numurs

Tirdzniecības vietā notiek mazumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

Tirdzniecības vietā notiek vairumtirdzniecība (blakus ailē norāda "jā" vai "nē")

▢ Apliecinu, ka visi iesniegumā minētie dati ir patiesi un norādītās tirdzniecības vietas neatrodas vietās, kurās saskaņā ar Tabakas izstrādājumu, tabakas aizstājējproduktu, augu smēķēšanas produktu, elektronisko smēķēšanas ierīču un to šķidrumu aprites likuma 8. panta pirmo daļu šo produktu tirdzniecība ir aizliegta.

Iesniegumu aizpildīja _________________________________(vārds, uzvārds) _____________________________(paraksts*)

___________________________(datums*)

Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.