5. pants

Pārskata perioda attiecināmie izdevumi5

Nr. p.k.

Izdevumu pozīcija saskaņā ar noslēgto līgumu

Darbu izpildītājs vai pakalpojumu sniedzējs

Projekta izdevumi

Rēķina samaksa

Rēķina summa (EUR)6

Piezīmes

izdevumu apraksts (izmaksu veids,

preces vai pakalpojuma nosaukums)

ārpakalpojuma statuss7

izdevumus pamatojoša dokumenta numurs

izdevumus pamatojoša dokumenta datums

samaksas dokumenta datums

samaksas dokumenta numurs

rēķina summa bez PVN8

rēķina summa ar PVN9

kopējie attiecināmie izdevumi

t.sk.

PVN kā attiecināmie izdevumi8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

No Eiropas Savienības fonda finansētie projekta izdevumi No šķērsfinansējuma finansētie projekta izdevumi Kopā

Gūtie ieņēmumi Izdevumi kopā (ņemot vērā gūtos ieņēmumus) Netiešie attiecināmie izdevumi

(aprēķina no tiešajām attiecināmajām izmaksām (ņemot vērā gūtos ieņēmumus))%

Kopā attiecināmie izdevumi (ņemot vērā gūtos ieņēmumus un netiešos attiecināmos izdevumus) Eiropas Savienības finansējums%

t.sk. šķērsfinansējums%

Valsts budžeta finansējums%

t.sk. šķērsfinansējums%

Valsts budžeta dotācija pašvaldībām%

t.sk. šķērsfinansējums%

Pašvaldības budžeta finansējums%

t.sk. šķērsfinansējums%

Cits publiskais finansējums%

t.sk. šķērsfinansējums%

Privātais finansējums%

t.sk. šķērsfinansējums%

Eiropas Savienības fonda finansējuma saņēmējs (amats, vārds, uzvārds)

(paraksts)

(datums)

Piezīmes.

5 Finansējuma saņēmēji, kuru projektiem tiek piemērota netiešo izmaksu nemainīgā likme, aizpilda šo tabulu par tiešajiem attiecināmajiem izdevumiem.

6 Norāda tikai attiecināmos izdevumus.

7 Aizpilda Eiropas Savienības fondu līdzfinansētajiem projektiem, kuriem piemēro netiešo izmaksu nemainīgās likmes.

8 Neaizpilda finansējuma saņēmēji, kuri nav PVN maksātāji.

9 Aizpilda finansējuma saņēmēji, kuri īsteno Eiropas Savienības fonda projektus darbības programmas "Infrastruktūra un pakalpojumi" papildinājuma 3.1.5.1.1.apakšaktivitātes "Ģimenes ārstu tīkla attīstība" vai 3.1.5.1.2.apakšaktivitātes "Veselības aprūpes centru attīstība" ietvaros.