1. pants

Uzvārds/ SurnameFotogrāfija/ Photograph2. Vārds/ First name (names)3. Dzimšanas datums (diena, mēnesis, gads)/

Date of birth (day, month, year)4. Dzimšanas vieta un valsts/ Place of birth5. Pilsonība/Nationality6. Dzimums/Sex

[ ] vīrietis/man

[ ] sieviete/woman

DIENESTA ATZĪMES/ SERVICE NOTES

Akreditācija/ Accreditation

[ ] sākotnējā/ initial

[ ] atkārtotā/ repeated

Pieņemtais lēmums/ Decision taken

[ ] akreditēt/ to accredit

[ ] atteikt akreditāciju/ to deny accreditation

[ ] apturēt akreditāciju/to suspend accreditation

[ ] atzīt akreditācijas lēmumu par spēkā neesošu/ to declare the accreditation decision null and void

Pieņemtā lēmuma datums/ Date of decision

_____________

Akreditācijas kartes Nr./ Accreditation card No.

_____________

Akreditācijas kartes derīguma termiņš/

Accreditation card validity period

_____________

Amatpersona/ Official

_____________