1. pants

Pieprasošās dalībvalsts vēstniecība vai konsulāts 2. Tā pilsoņa valstspiederības dalībvalsts kompetentā vēstniecība vai konsulāts, vai Ārlietu ministrija, kam sniegta palīdzība 3. Notikuma identifikācija (datums, vieta)4. Pilsonis(-ņi), kam sniegta palīdzība (jāpievieno atsevišķi)

Pilns vārds un uzvārdsDzimšanas vieta un datumsCeļošanas dokumenta nosaukums un numursSniegtās palīdzības veidsIzmaksas 5. Kopējās izmaksas 6. Bankas konts, uz kuru jāpārskaita ar izmaksām saistītie izdevumi 7. Pielikumā: Apliecinājums par konsulārās palīdzības izmaksu atlīdzināšanu (ja attiecināms).

Ārlietu ministrs Edgars Rinkēvičs