7. pants

Pašreizējā valstiskā piederība (ja ir vēl citas pilsonības, norādiet)

____. gada __. _________________________ (iesniedzēja paraksts)

Iesniegumu pieņēma (amats)

(vārds, uzvārds)

(paraksts)

Iekšlietu ministrs Rihards Kozlovskis