2. pants

Cietušais

, (vārds, uzvārds, personas kods)

dzīvo (dzīvesvietas adrese)

Cietušā amats, kuru pildot noticis nelaimes gadījums, darba stāžs šajā amatā __ gadi. 3. Darba devējs, pie kura (kura teritorijā) noticis nelaimes gadījums

(juridiskai personai nosaukums, fiziskai personai vārds, uzvārds)

Reģistrācijas numurs vai personas kods (juridiskai personai reģistrācijas numurs,

fiziskai personai personas kods)