1. pants

Atlīdzības pieprasītājs (juridiskās personas pilns nosaukums, reģistrācijas numurs, adrese, tālruņa numurs vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, adrese, tālruņa numurs) 2. Fiziskās vai juridiskās personas resursi iesaistītinolīdz (datums, laiks)(datums, laiks)3. Iesaistīto resursu apraksts, izdevumu un zaudējumu aprēķins:

Nr. p. k.Iesaistīto resursu veids, nosaukums, tips vai veiktās darbībasMērvienībaDaudzumsIzmaksas par vienu vienību

(euro)Kopējās izmaksas (euro) Kopā 4. Norēķinu konts kredītiestādē, uz kuru pārskaitāmi kompensācijai paredzētie līdzekļi 5. Paziņojuma veids lēmuma saņemšanai par faktisko izdevumu un zaudējumu kompensēšanu Pielikumā

(dokumenti, kas apliecina izdevumus un nodarītos zaudējumus un fiziskās vai juridiskās personas resursu īpašuma vai valdījuma tiesības, kā arī izdevumu un zaudējumu apmēru*) (paraksts**, vārds, uzvārds) (datums**) Piezīmes.

1. * Piemēram, tehnikas un personāla pakalpojumu cenrādis, ceļazīme, iesaistītā personāla darba laika uzskaites tabula, cits dokuments.

2. ** Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.