24. pants

Vai jūs lietojat kādus bezrecepšu vai recepšu medikamentus?

(Are you taking any non-prescription or prescription medications?)

Ja uz kādu no jautājumiem esat atbildējis "jā", lūdzu, sniedziet papildinformāciju, norādot, ja iespējams, kad tas bija. Ja lietojat medikamentus, lūdzu, norādiet lietotos medikamentus, to lietošanas nolūku(-us) un lietoto devu(-as)

(If you answered "yes" to any of the above questions, please give details, including, if possible, when it was. If you are taking any medications, please list the medications taken, and the purpose(s) and dosage(s))

Apliecinu, ka sniegtā informācija atbilst patiesībai, ciktāl man tā ir zināma, un atļauju visus manus iepriekšējos medicīniskos datus no citām ārstniecības personām, ārstniecības iestādēm un valsts iestādēm darīt pieejamus jūrnieku ārstam(atzītā jūrnieku ārsta vārds, uzvārds)(I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge, and I authorize the release of all my previous medical records from any health professionals, health institutions and public authorities to Dr.

(name, surname of the recognized medical practitioner))Pārbaudāmā(-s) paraksts

Signature of examinee _____________________

Datums (dd.mm.gggg)

Date (dd.mm.yyyy) _________________________

Apliecinu (paraksts)

Witnessed by (signature) _____________________

Vārds, uzvārds

Name, surname ____________________________

Iepriekšējās veselības pārbaudes datums un kontaktinformācija (ja zināma) ____________________________

Date and contact details of previous medical examination (if known) _________________________________

B. Veselības pārbaude

B. Medical examination

Redze (Sight)

Lieto brilles vai kontaktlēcas: Jā/Nē (ja lieto, norāda veidu un lietošanas nolūku) _________________________

(Use of glasses or contact lenses: Yes/No (if yes, specify which type and for what purpose))

Redzes asums (Visual acuity)

Bez palīglīdzekļiem (Unaided)Ar palīglīdzekļiem (Aided)Labā acs

(Right eye)

Kreisā acs

(Left eye)

Abas acis

(Binocular)

Labā acs

(Right eye)

Kreisā acs

(Left eye)

Abas acis

(Binocular)

Tālumā

(Distant)

Tuvumā

(Near)

Krāsu redze (Colour vision)

Iepriekšējās krāsu redzes pārbaudes datums, ja zināms

(Date of previous colour vision test, if known) ___________________________

Piezīmes par redzes asumu, krāsu redzi vai acu veselības problēmām, ja nepieciešams

(Remarks regarding visual acuity, colour vision or eye health problems, if necessary)

Nav pārbaudīta _____

(Not tested)

Apšaubāma _____

(Doubtful)

Normāla _____

(Normal)

Traucēta _____

(Defective)

Aizliegts lietot palīglīdzekļus, lai uzlabotu krāsu redzi.

(The use of contact lenses or glasses to improve colour vision is not permitted.)

Redzes lauki (Visual fields)

Normāli

(Normal)

Nepilnīgi

(Defective)

Piezīmes, ja redzes lauki nepilnīgi

(Remarks, if visual fields are defective)

Labā acs

(Right eye)

Kreisā acs

(Left eye)

Dzirde (Hearing)

Tīrais tonis un audiometrija (robežvērtības dB) (Pure tone and audiometry (threshold values in dB))500 Hz1000 Hz2000 Hz3000 HzLabā auss

(Right ear)

Kreisā auss

(Left ear)

Pārbaude ar runas un čukstus balsi (metri) (Speech and whisper test (meters))Runas balsī (Normal voice)Čukstus balsī (Whisper)Labā auss

(Right ear)

Kreisā auss

(Left ear)

Klīniskā atrade (Clinical findings)

Augums

(Height) ______ cm)

Svars

(Weight) ________(kg)

Pulss

(Pulse rate) _____/min

Ritms (Rhythm)_____________________Sistoliskais spiediens

(Systolic BP) _____________________ (mmHg)

Diastoliskais spiediens

(Diastolic BP) ____________________________ (mmHg)

Norma

(Normal)

Patoloģisks

(Abnormal)

Norma

(Normal)

Patoloģisks

(Abnormal)

Sirds asinsvadu sistēma

(Cardiovascular system)

Neiroloģiskais stāvoklis

(Neurological condition)

Elpceļu orgānu sistēma

(Respiratory tract)

Psihiskais stāvoklis

(Psychic condition)

Muskuļu, kaulu, locītavu sistēma

(Musculoskeletal, joint system)

Uroģenitālā sistēma

(Urogenital system)

Dzirdes orgāni

(Hearing system)

Ārējais izskats

(General appearance)

Mutes dobums, zobi

(Oral cavity, teeth)

Krūšu kurvja rentgenoloģiskā pārbaude (Chest X-ray)

Nav veikta

(Not performed)

Ir veikta

(Performed) _________________________(dd.mm.gggg) (dd.mm.yyyy)

Rezultāti (Results)

Cita(-as) diagnosticējoša(-as) pārbaude(-es) un rezultāti (Other diagnostic test and results)

Pārbaude (Test)Rezultāti (Results)

Papildu informācija (ja nepieciešams) (Additional information (if necessary))

Jūrnieku ārsta piezīmes par veselības pārbaudē konstatēto un/vai piemērojamo veselības atbilstības ierobežojumu pamatojums

(Medical practitioner's comments on the findings and/ or reasons for any limitations or restrictions on fitness)