4. pants

Kompensācija par kompensācijas prasījuma iesniegumā minēto ārstniecību civilprocesa ietvaros nav saņemta. Ja šajā punktā minētā informācija mainīsies, apņemos septiņu dienu laikā par to informēt Zāļu valsts aģentūru.

Lēmumu piekrītu saņemt*:

uz šajā kompensācijas prasījuma iesniegumā norādīto e-pasta adresi

pa pastu uz šajā kompensācijas prasījuma iesniegumā norādīto pasta adresi

Datums** (vārds, uzvārds, paraksts)Piezīmes.

1. * Ja ir aktivizēts oficiālās elektroniskās adreses konts, lēmums tiks nosūtīts uz oficiālo elektronisko adresi.

2. ** Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

3. pielikums

Ministru kabineta

2023. gada 19. decembra

noteikumiem Nr. 812

Attiecīgās jomas ārsta speciālista vai ģimenes ārsta slēdziens par cēloņsakarību starp Covid-19 vakcīnas izraisīto blakusparādību un pacienta veselībai vai dzīvībai radīto kaitējumu

Šo veidlapu aizpilda attiecīgās jomas ārsts speciālists vai ģimenes ārsts (turpmāk ārsts). Ārsts sniedz argumentētu pamatojumu iespējamai cēloņsakarībai starp Covid-19 vakcīnas izraisīto blakusparādību un pacienta veselībai vai dzīvībai radīto kaitējumu.