1. pants

Uzņēmums (drukātiem burtiem) (juridiskās personas nosaukums vai fiziskās personas vārds, uzvārds) vai - (reģistrācijas numurs komercreģistrā) (personas kods)2. Uzraudzības objekta adrese 3. Kontaktinformācija:3.1. tālruņa numurs 3.2. mobilā tālruņa numurs 3.3. faksa numurs 3.4. e-pasta adrese 4. Darbības veids (atbilstošo atzīmēt):  plastmasu un to izstrādājumu ražošana  plastmasu un to izstrādājumu izplatīšana  keramikas ražošana  keramikas izplatīšana  gumijas, elastomēru un to izstrādājumu ražošana  gumijas, elastomēru un to izstrādājumu izplatīšana  reģenerētas celulozes plēves un tās izstrādājumu ražošana  reģenerētas celulozes plēves un tās izstrādājumu izplatīšana  citu materiālu un izstrādājumu ražošana (norādīt, kādu) citu materiālu un izstrādājumu izplatīšana (norādīt, kādu)5. Uzņēmuma vadītājs vai pārstāvis (vārds, uzvārds)6. Aizpilda Pārtikas un veterinārā dienesta amatpersona

6.1. Pārtikas un veterinārā dienesta amatpersonas zīmogs*6.2. Iesnieguma reģistrācijas datums*6.3. Pārtikas un veterinārā dienesta amatpersona

_______________________________

(vārds, uzvārds, paraksts*)