1. pants

Atlīdzības pieprasītājs (juridiskai personai nosaukums, reģistrācijas numurs, adrese, tālrunis; fiziskai personai vārds, uzvārds, personas kods, deklarētās dzīvesvietas adrese, tālrunis)2. Laiks, kad nodarīti zaudējumi vai kaitējums 3. Zaudējumu vai kaitējuma nodarīšanas apstākļi1 4. Zaudējumu vai kaitējuma aprēķins un dokumenti, kas tos apliecina2 5. Konts kredītiestādē, uz kuru pārskaitāma zaudējumu atlīdzība 6. Pielikumā: 7. Apliecinājums

Apliecinu, ka iesniegumā norādītā informācija ir patiesa un pilnīga, kā arī apņemos laikus informēt iestādi (komisiju) par izmaiņām iesniegumā sniegtajās ziņās. Piekrītu manu personas datu apstrādei un izmantošanai tādā apjomā, kādā tas nepieciešams, lai pieņemtu lēmumu par zaudējumu atlīdzināšanu.

(vārds, uzvārds, juridiskai personai arī amats) (paraksts3)Datums3 ______________

Piezīmes.

1 Nodarīto zaudējumu vai kaitējuma apraksts (t. sk. veselībai nodarītā kaitējuma smagums (viegls, vidēji smags, smags miesas bojājums vai iegūtās invaliditātes grupa)), cēloņsakarība starp nodarītajiem zaudējumiem vai kaitējumu un mobilizācijas gatavības pārbaudes vai mobilizācijas mācībām, citi zaudējumu vai kaitējuma pierādīšanai nozīmīgi apstākļi.

2 Piemēram, pakalpojumu izmaksu, zaudējumu vai kaitējuma esība un apmērs, īpašuma vai valdījuma tiesības apliecinoši dokumenti.

3 Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums" neaizpilda, ja dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

14.pielikums

Ministru kabineta

2005.gada 8.novembra noteikumiem Nr.837

Lēmums par mobilizācijas gatavības pārbaudes vai mobilizācijas mācību dēļ nodarīto zaudējumu atlīdzināšanu(Pielikums svītrots ar MK 18.08.2020. noteikumiem Nr. 521)